Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
mednord-t

Влияние общей анестезии на систему гемостаза у пациентов с морбидным ожирением

Сухонос Р.Е.

Одесский национальный медицинский университет, г. Одесса, Украина

РезюмеАктуальность. Пациенты с морбидным ожирением перед хирургическим лечением путем бариатрической хирургии должны пройти эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), которая в основном выполняется с внутривенной седацией. Цель этого исследования — показать изменения данных низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ) от исходного уровня при поступлении до определенного уровня после ЭГДС. Материалы и методы. В исследовании участвовали пациенты в возрасте 25–45 лет с индексом массы тела ≥ 35 кг/м2, которым предстояло пройти лапароскопическую бариатрическую операцию (n = 58). Все пациенты не получали антитромботическую/антикоагулянтную терапию, не имели клинических признаков тромбоза ни в одном из сосудистых отсеков и должны были пройти предоперационную ЭГДС с седацией путем внутривенного введения пропофола 1%. Данные НПТЭГ собирали при поступлении и через 5 ± 3 мин после ЭГДС. Изменения гемодинамических параметров были в интервале 15,0 ± 3,2 %; целевые достигнутые уровни седации были 6c–7d по модифицированной шкале седации Рамси (MRSS). Результаты. Константами свертывания крови, проверенными НПТЭГ, были: интенсивность контактной коагуляции (ИКК), интенсивность стимуляции коагуляции (ИКД), мак- симальная плотность сгустка (MA) и фибринолитическая активность — индекс ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС). При поступлении мы получили небольшое увеличение всех показателей в этой группе пациентов: ИКК — на 23, 57 %, ИКД — на 32,68 %, MA — на 74,52 %, ИРЛС — на 91,18 % выше нормы. Три пациента были исключены из-за необходимости искусственной вентиляции легких. После ЭГДС мы получили значительное увеличение всех показателей: ИКК — на 15,14 %, ИКД — на 36,35 %, MA — на 24,41 %, ИРЛС — на 27,61 % выше исходного уровня. Выводы. ЭГДС с седацией путем внутривенного введения пропофола 1% у больных с морбидным ожирением вызывает значительные изменения в данных НПТЭГ в сторону гиперкоагуляции. Дальнейшие исследования должны быть выполнены, чтобы установить этиологию этого процесса (изменения в гемодинамике и т.д.), создать алгоритм для данной процедуры в этой группе пациентов.

Ключевые слова: ожирение; тромбоз; гемостаз; эндоскопия; седация; общая анестезия

Введение

Ожирение является одной из самых актуальных проблем нашего времени. От ожирения и его осложнений каждый год в мире умирает около 2,8 млн человек [3]. По данным МЗ Украины, 50,5 % мужчин, 56 % женщин и 10 % детей страдают избыточным весом, а 16 % мужчин и 26 % женщин больны ожирением [3, 4]. Во врачебной практике все чаще встречаются люди, имеющие избыточный вес. Поэтому изучение особенностей организма этой категории пациентов занимает особую нишу.

Нередко у пациентов с морбидным ожирением наблюдаются тромбоэмболические осложнения. В 2005 году Штайн показал, что относительный риск (ОР) для развития легочной эмболии (ЛЭ) и тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов с ожирением в два раза выше, чем у пациентов без ожирения (рис. 1) [23]. Ожирение влияет на внутренние и внешние пути коагуляции, а также на антикоагулянтные механизмы, что приводит к прокоагуляционному состоянию. Механизм тромбообразования при ожирении по L. Freeman (2010) отображает следующие отклонения в системе гемостаза: повышенная активность тромбоцитов (лептин и адипонектин, инсулинорезистентность, стаз крови, воспаление), состояние прокоагуляции (повышенная выработка тромбина, повышение уровня тканевого фактора, фибриногена, фактора VII и фактора VIII), нарушение фибринолиза (избыточная продукция ингибитора активатора плазминогена 1 и ингибитора фибринолиза, активированного тромбином), а также активация эндотелиальных клеток за счет тканевой гипоксии [5–7].

Общая анестезия, в свою очередь, также приводит к изменениям системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции [19, 20]. Анестетики могут изменять диаметр артериол и венул, а также стрессовый ответ этих структур. Во время общей анестезии кровоток в подколенных и наружных подвздошных венах уменьшается на 50 % из-за симпатической инактивации, увеличивая вероятность возникновения тромбоза [21].

При оказании анестезиологического пособия пациентам с морбидным ожирением возникает следующая ситуация: мы имеем пациентов с исходно высоким риском тромботических осложнений, плюс общая анестезия представляет собой дополнительный прокоагуляционный фактор. Действительно ли риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) так высок у данной категории пациентов? Для ответа на этот вопрос мы должны определиться с функциональным состоянием сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звена системы гемостаза и фибринолиза у пациентов с ожирением. Тромбоэластография является довольно популярным и объективным методом оценки системы свертывания крови. Низкочастотная пьезоэлектрическая тромбоэластография (НПТЭГ) — одна из наиболее эффективных инструментальных методик исследования гемостатического потенциала (ГП), так как способна наиболее развернуто отобразить сосудисто-тромбоцитарный компонент, коагуляционное звено системы гемостаза и фибринолиз. Прибор обеспечивает расчет соответствующих параметров, отображаемых в виде графика (рис. 2, 3) и таблицы с цифровыми значениями: А0 — начальный показатель агрегатного состоя- ния крови; R (t1) — время контактной фазы коагуляции; ИКК — интенсивность контактной коагуляции; КТА — константа тромбиновой активности; ВСК — время свертывания крови; ИКД — интенсивность коагуляционного драйва; ИПС — интенсивность полимеризации сгустка; МА — максимальная плот- ность сгустка; Т — время формирования фибрин- тромбоцитарной структуры сгустка (время тотального свертывания крови); ИРЛC — интенсивность ретракции и лизиса сгустка [16, 17].

Цель этого исследования — показать изменения данных НПТЭГ от исходного уровня при поступлении до уровня после проведения общей анестезии.

Материалы и методы

В данном исследовании приняли участие 58 пациентов с морбидным ожирением. Чтобы создать максимально конгруэнтные условия, мы исследовали больных в возрасте 25–45 лет с ИМТ ≥ 35 кг/м2, которым проводилась эзофагогастродуоденоскопия (перед предстоящим лапароскопическим бариатрическим вмешательством) под внутривенной седацией. Все пациенты не получали антитромботическую/антикоагулянтную терапию, не имели клинических признаков тромбоза ни в одном из сосудистых отсеков и должны были пройти предоперационную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с седацией путем внутривенного введения пропофола 1%. Дозировка препарата для индукции и пролонгации подобрана согласно рекомендациям Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia (SOBA) [18].

Данные НПТЭГ собирали при поступлении в стационар и через 5 ± 3 мин после ЭГДС. Изменения гемодинамических параметров были в интервале 15,0 ± 3,2 %; целевые достигнутые уровни седации были 6c–7d по модифицированной шкале седации Рамси (MRSS) [22].

Результаты

Константами свертывания крови, проверенны- ми НПТЭГ, были: интенсивность контактной коагуляции, интенсивность коагуляционного драйва, максимальная плотность сгустка и фибринолитическая активность. При поступлении мы получили небольшое увеличение всех показателей в этой группе пациентов: ИКК — на 23,57 %, ИКД — на 33,68 %, MA — на 74,52 %, ИРЛС — на 91,18 % выше нормы. Три пациента были исключены из-за необходимо- сти искусственной вентиляции легких. После ЭГДС мы получили увеличение всех показателей: ИКК — на38,71%,ИКД—на69,03%,MA—на98,93%, ИРЛС — на 118,79 % выше нормы.

Выводы

Седация путем внутривенного введения пропофола 1% во время процедуры ЭГДС у больных с морбидным ожирением вызывает значительные изменения в данных НПТЭГ в сторону гиперкоагуляции. Необходимо проведение дальнейших исследований с целью выявления этиологии этого процесса (изменения в гемоди- намике, проведение процедуры натощак, ограничение питья перед процедурой и т.д.); разработки алгоритма ведения данных пациентов, что прогнозируемо мини- мизирует риск тромбоэмболических осложнений.

Список литературы

1. World health statistics. 2012. P. 34-37.

2. Flegal K.M., Carroll M.D., Ogden C.L., Curtin L.R. Preva- lence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. JAMA. 2010. Vol. 303. P. 235-241.

3. Огиенко В.П. Статистические данные по распростране- нию ожирения в Украине и мире в целом [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://medstat.gov.ua/ukr.

4. Мировая статистика здравоохранения 2014 г. Всемир- ная организация здравоохранения. Женева. 2014. С. 21-24.

5. Faber D.R., de Groot P.G., Visseren F.L. Role of adipose tissue in haemostasis, coagulation and fibrinolysis. Obes. Rev. 2009. Vol. 10. P. 554-563.

6. Воротынцев С.И., Тарабрин О.А. Влияние эпидуральной аналгезии на гемостатический потенциал после абдоминальных операций у пациентов с ожирением. Клінічна анестезіологія та інтенсивна терапія. 2018. No 1 (11). С. 5-13.

7. Napoleone E., Dis A., Amore C. Leptin induces tissue factor expression in human peripheral blood mononuclear cells: a possible link between obesity and cardiovascular risk? J. Thromb. Haemost. 2007. 5. 1462-1468.

8. Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., Jensen M.D., Po- ries W., Fahrbach K. et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004 Oct 13. 292 (14). 1724-37. Erratum in: JAMA. 2005 Apr 13. 293. 14. 1728 [PubMed: 15479938].

9. David A., Paul R. Daniels, MD, Karen F. Mauck, MD, Ma- ria L. Collazo-Clavell, MD, Aneel A. Ashrani, MD, Michael G. Sarr, MD, Tanya M. Petterson, Kent R. Bailey, PhD, Froehling, MD. Inci- dence of Venous Thromboembolism After Bariatric Surgery: A Popu- lation-Based Cohort Study. NIH Public Access. Obes. Surg. Author manuscript; available in PMC. 2014, February 14. Р. 1-5.

10. Flum D.R., Belle S.H., King W.C. et al. Longitudinal Assess- ment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. N. Engl. J. Med. 2009 Jul 30. 361 (5). 445-54 [PubMed: 19641201].

11. Lancaster R.T., Hutter M.M. Bands and bypasses: 30-day morbidity and mortality of bariatric surgical procedures as assessed by prospective, multi-center, risk-adjusted ACS-NSQIP data. Surg. Endosc. 2008 Dec. 22 (12). 2554-63. Epub 2008 Sep 20 [PubMed: 18806945].

12. Winegar D.A., Sherif B., Pate V., DeMaria E.J. Venous thromboembolism after bariatric surgery performed by Bariatric Sur- gery Center of Excellence Participants: analysis of the Bariatric Out- comes Longitudinal Database. Surg. Obes. Relat. Dis. 2011 Mar-Apr. 7 (2). 181-8. Epub 2010 Dec 29 [PubMed: 21421182].

13. Melinek J., Livingston E., Cortina G., Fishbein M.C. Autop- sy findings following gastric bypass surgery for morbid obesity. Arch. Pathol. Lab. Med. 2002 Sep. 126 (9). 1091-5.

14. Spyropoulos A.C. Emerging strategies in the prevention of ve- nous thromboembolism in hospitalized medical patients. Chest. 2005. 128. 958-969.

15. Eleni Zachari, Eleni Sioka et al. Venous Thromboembolism in Bariatric Surgery. 2012. ISBN: 978-953-51-0233-5.

16. Тарабрін О.О., Тютрін І.І. Низькочастотна п’єзо- тромбоеластографія цільної крові (алгоритми діагностики та корекції гемостатичних розладів). Одеса, 2018.

17. Tarabrin O., Shcherbakov S., Gavrychenko D., Saleh O., Lyoshenko I., Kushnir O. Can we use the low-frequency piezoelectric tromboelastography for diagnosis coagulation disorders? European Journal of Anaesthesiology. 2013. 30. 92.

18. Nightingale C.E., Margarson M.P., Shearer E. et al. Guide- lines for peri-operative management of the obese surgical. 2015. Vol. 70. No 1. P. 859-876.

19. Orhan Binici, Ismail Kati, Ugur Goktas, Lokman Soyaral, Osman Cagatay Aytekin. Comparing effects of low and high-flow an- esthesia on hemorheology and coagulation factors. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2015 May-Jun. 31 (3). 683-687.

20. Воротынцев С.И. Ожирение в анестезиологии и ин- тенсивной терапии: основные патогенетические механизмы. Збірник наукових праць ЗМАПО. З., 2010. Вип. 77. Том 2, кн. 2. С. 70-81.

21. Scholz P.M., Kinneg J.M., Chien S. Effect of major ab- dominal operations on humman blood reology. Surgery. 1975. 77(3). 351-359.

22. Rasheed A.M., Amirah M.F., Abdallah M., PJP, Issa M., Al- harthy A. Ramsay Sedation Scale and Richmond Agitation Sedation Scale: A Cross-sectional Study. Dimens Crit. Care Nurs. 2019 Mar/ Apr. 38 (2). 90-95.

23. Stein P.D., Beemath A., Olson R.E. Obesity as a risk factor in venous thromboembolism. Am. J. Med. 2005 Sep. 118 (9). 978-80.

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
  • "Родильный дом №1", г. Хабаровск
  • "301 Военный клинический госпиталь", г. Хабаровск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
  • Отделенческая больница ОАО "РЖД", г. Северобайкальск
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Томская областная клиническая туберкулезная больница», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • "Областная клиническая больница", г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
  • МЦ "Виталис", г. Москва
  • "Одинцовская РБ №2", с. Перхушково
  • ГКБ №45, г. Звенигород
  • ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "MedSwiss", г. Санкт-Петербург
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • Перинатальный центр, г. Гатчина
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • СПБ ГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн", г. Санкт-Петербург
  • ГБУЗ "Больница Боткина", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь
  • "Городская клиническая больница им. М.А. Тверье", г. Пермь
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курильская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
  • "Медицинский центр Мирт", г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ", Ревдино
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург
  • Противотуберкулёзный диспансер, г. Екатеринбург
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил
  • "Госпиталь восстановительных инновационных технологий", г. Нижний Тагил
  • "Алапаевская городская больница", г. Алапаевск
  • "Талицкая ЦРБ", г. Талицк
  • "Белоярская ЦРБ", г. Белоярск
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
  • Родильный дом №2, г. Волгоград
  • БУЗ "Волгоградский областной клинический кардиологический центр"
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • СОМЦ ФМБА, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
  • Городская клиническая больница №34, г. Новосибирск
  • НИМЦ им. ак. Е.Н.Мешалкина, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
  • Родильный дом", г. Таганрог
  • Родильный дом №5, г. Ростов
  • ГБСМП, г. Шахты
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №1, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
  • Воронежская областная детская клиническая больница № 1, г. Воронеж
  • ВГКБСМП № 8,г.Воронеж
  • ВГКБ № 3,г.Воронеж
  • Калачевская РБ,г.Калач
  • Новохоперская РБ»,г.Новохоперск
  • Острогожская РБ,г.Острогожск
  • Павловская РБ,г.Павловск
  • ВРД № 3,г.Воронеж
  • Россошанская РБ,г.Россошь
  • ВГКБСМП № 10,г.Воронеж
  • Бобровская РБ,г.Бобров
  • ОДКБ № 2,г.Воронеж
  • ВГКБСМП №1,г.Воронеж
  • Семилукская РБ им.А.В.Гончарова,г.Семилуки
  • Лискинская РБ,г.Лиски
  • Батрулиновская РБ,г.Батрулиновка
  • Хохольская РБ,Хохольский р/п
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
    • Родильный дом №2, г. Красноярск
    • Перинатальный центр, г. Норильск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Акмолинская область (Казахстан)
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская больница №2, г. Миасс
  • Частный центр "Источник", г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №1, г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар
  • Городская больница №3, г. Краснодар

Республика Крым
  • Клиника "Генезис", г. Симферополь
  • ГБ №5, г. Севастополь

Псковская область
  • Перинатальный центр, г. Псков

Республика Карелия
  • Перинатальный центр, г. Петрозаводск

Иркутская область
  • Боханская ЦРБ, г. Бохан

Владимирская область
  • Перинатальный центр, г. Владимир

Восточно-Казахстанская область (Казахстан)
  • Перинатальный центр, г. Усть-Каменогорск

Ивановская область
  • Медицниский центр «Европа», г. Иваново

Республика Хакасия
  • «Межрайонный родильный дом», г. Черногорск

Камчатский край
  • Филиал № 2 ФГКУ "1477 Военно-морской клинический госпиталь" МО РФ
Ханты-мансийский Автономный Округ
  • Сургутская городская клиническая больница, г. Сургут
Вологодская область
  • Череповецкий городской родильный дом, г. Череповец
Яндекс.Метрика