Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
mednord-t

Тромбоэластография, как метод интраоперационной диагностики изменения активности фибринолиза в зависимости от концентрации севофлюрана, используемого для поддержания анестезии

Митрофанов А.В.1,2, Красносельский К.Ю.1,2, Александрович Ю.С.2

1 Клиническая больница № 122 им Л.Г. Соколова ФМБА РФ,

2 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. Россия Медико-социальный институт, Санкт-Петербург, Россия

Резюме.

Для оценки фибринолиза с помощью тромбоэластографии были обследованы 64 пациента. Они были разделены на 4 группы в зависимости от применяемого препарата для поддержания анестезии. Тромбоэластография была проведена до и после операции. В группе с поддержанием анестезии севофлюраном с концентрацией 1 МАК наблюдалась значимая активация фибринолиза, в отличии от трех других групп.

Ключевые слова: тромбоэласторафия, севофлюран, пропофол, фибринолиз, операция.

Вступление

Прогресс анестезиологии связан с появлением новых лекарственных препаратов, методов диагностики, параметров оценки состояния пациента, которые совершенствуют работу врача-анестезиолога. Все это в итоге преследует одну цель: сделать анестезию для пациента максимально эффективной и безопасной. И сегодня мы имеем широкий спектр препаратов, выбор которых может диктоваться теми или иными особенностями пациента или операции. Однако развитие подразумевает наличие и негативной стороны: далеко не все возможные влияния новых препаратов на организм становятся известны сразу. Многие эффекты лекарств остаются неизученными, что значительно затрудняет не только ведение анестезии, но и дальнейшее лечение пациента.

Ингаляционные анестетики были введены в анестезиологическую практику более 100 лет назад, однако относительно недавно стали появляться работы [1–6], характеризующие их влияние на систему гемостаза. В 1971 году I. Ueda показал, что ингаляционные анестетики снижают аденозиндифосфат-индуцированную агрегацию тромбоцитов в крови собак [1]. Далее, [2], изучая действие закиси азота и изофлюрана на аденозиндифосфат и коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов, показали их значительное ингибирование АДФ-индуцированной агрегации. Спустя 10 лет [3] доказали путем сравнения, что галотан и севофлюран обладают значительным эффектом подавления функции тромбоцитов, в то время как изофлюран лишен такого эффекта. Отмечается, что севофлюран обладает сильным антиагрегационным эффектом даже в субанестезических концентрациях. Данное негативное воздействие севофлюрана было так же подтверждено в одном исследовании [4].

В 2005 году [5] показано, что наблюдается уменьшение агрегационной способности тромбоцитов при индукции в анестезию севофлюраном уже через 15 мин после начала применения анестетика и сохраняется более часа после операции. Вдыхание низкой дозы севофлурана (<1 объемного процента выдыхаемой смеси) ингибирует агонист-индуцированное гранулоцит-тромбоцитарное взаимодействие в течение 24 часов после введения [6]. Было показано, что севофлюран подавляет агрегационную активность тромбоцитов в пробирке и уменьшает количество GPIIb/IIIa, CD62P и PAR тромбоцитов [7]. Кроме того, продемонстрировано снижение активации GPIIb/IIIa при использовании севофлюрана[8].

В официальной инструкции к севофлюрану отсутствуют упоминания о его негативном влияния на систему гемостаза. Это может привести к интраоперационным осложнениям у заведомо скомпрометированных пациентов.

На фоне широкого использования в настоящее время ингаляционных анестетиков приведенные исследования ставят задачи о необходимости решения вопроса о безопасности анестезии для пациента в интра- и послеоперационном периодах.

Материалы и методы

Были обследованы 64 пациента, которыебыли разделены на 4 группы в зависимости от выбранного для поддержания анестезии препарата. По возрасту, массе тела, продолжительности операции и методике проведения анестезии пациенты групп статистически значимо не отличались. Во время операции переливание СЗП и других компонентов крови не проводилось. Прием антиагрегантов и антикоагулянтов прекращался за 5 дней до операции. В соответствии с анамнезом и состоянием на момент операции пациенты были отнесены к II и III группам по ASA.

Введение препаратов для анестезии (миорелаксантов, опиоидов, гипнотиков) проводилось по целевой концентрации. Расчет концентрации препаратов, вводимых внутривенно, производился при помощи фармакологических моделей на основе программы TIVAMаnаger [10–13]. Целевая концентрация ингаляционного анестетика измерялась по показаниям газоанализатора на выдохе. Соответствие гипнотического компонента контролировалось ЭЭГ. Для этого регистрировался ряд показателей: нативная ЭЭГ, спектральная мощность (электроэнцефалограф «МИЦАР-БОС, Россия). Исследование гемостаза пациентов в до и послеоперационном периоде проводилось на тромбоэластографе АРП–01М “Меднорд”. Забор крови осуществлялся из периферической вены без жгута, после чего кюветка с кровью сразу помещалась в прибор. Производились два забора крови для каждого пациента: до индукции в анестезию и после пробуждения пациента.

Характеристикой фибринолиза является интенсивность ретракции и лизиса сгустка, вычисляемая по формуле ИРЛС= (А5–А6)/А5×100% [9].

ИРЛС определяется в процентах, на которые уменьшилась величина амплитуды сгустка в течение 10 минут после достижения А5. А5 — максимальная плотность сгустка, фибрин-тромбоцитарная константа крови, отражающая агрегатное состояние крови в заключительном, стабилизационном этапе тромбообразования, при завершении гемостаза и образовании ковалентных связей под действием XIII ф, характеризует структурные реологические свойства сгустка: вязкость, плотность, пластичность. А6 — амплитуда в момент времени t6= t5+10 мин, где t5 момент времени при достижении А5.

Статистическую обработку полученных данных выполняли на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ для статистического анализа STATISTICA v.8.0 (StatSoft, 2007).

В первую группу вошли 16 пациентов, которым в качестве препарата для поддержания анестезии был выбран пропофол с целевой концентрацией 3,0–3,3 мкг/мл и газовой смесью кислород-воздух в соотношении 1:1. Во вторую 16 пациентам — пропофол с целевой концентрацией 1,5–1,8 мкг/мл и газовой смесью кислород-закись азота в соотношении 1:1. В третьей группе (16 пациентов) использовался для поддержания анестезии севофлюран с концентрацией на выдохе 0,7 МАК (2 MAKAway) и газовой смесью кислород-воздух в соотношении 1:1. В четвертой группе 16 пациентам применялся севофлюран с концентрацией на выдохе 1 МАК и газовой смесью кислород-воздух в соотношении 1:1.

При герниопластике и холецистэктомии использовался эндотрахеальный наркоз. При инвазивных абдоминальных операциях (гемиколэктомия) применялась сочетанная анестезия.

Премедикация на операционном столе включала внутривенное введение атропина в дозе 0,01 мг/кг. Индукция в анестезию в первой и второй группе осуществлялась пропофолом в концентрации 2–3 мг/кг, в третьей и четвертой севофлюраном 6–8 об.%. В качестве миорелаксанта при интубации трахеи использовался рокурония бромид в дозе 0,6-0,8 мг/кг. Интубация проводилась в условиях тотальной миорелаксации, с последующим переводом на ИВЛ аппаратом фирмы DRAGER. Параметры вентиляции: ДО=6–7мл/кг, МОД рассчитывали в соответствии с показателями капнографа (ETpCO2 = 36–42 мм рт. ст). Отметим, что общий поток газовых смесей составлял во всех группах от 0,8 до 1,6 л/мин. Кроме того, использовались ПДКВ 0 мм. вод. ст., а соотношение вдох: выдох 1:2. Интубацию выполняли эндотрахеальной трубкой низкого давления (давление в манжете 30–35 мм вод. ст., контроль Endotest, Rusch, Germany). При сочетанной анестезии целевая концентрация фентанила составляла 1,3–1,6 нг/мл. Для эпидурального блока (уровень Th7–Th9) использовался 0,3% ропивакаин с адреналином в дозе 2 мкг/мл и вводился со скоростью 5–10 мл час. При общей анестезии поддерживающая концентрация фентанила составляла 2,0–2,1 нг/мл. Рокурония бромид вводился болюсно для достижения целевой концентрации не ниже 1 мкг/мл.

Результаты исследования

Как видно из таблицы 3, у пациентов первой, второй и третьей группы изменения фибринолиза после операции статистически не значимы, показатели остаются в пределах нормы. Однако в четвертой группе наблюдается статистически значимое увеличение параметра ИРЛС.

Активация фибринолиза в послеоперационном периоде может вызвать нестабильность тромба с очень ранним его лизисом. Это в последствии может привести к непрогнозируемым кровотечениям в раннем послеоперационном периоде.

Вывод

Использование севофлюрана в концентрации 1 МАК достоверно повышает активность фибринолиза после операции в отличие от других видов поддержания анестезии.

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
  • Отделенческая больница ОАО "РЖД", г. Северобайкальск
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Томская областная клиническая туберкулезная больница», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • "Областная клиническая больница", г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
  • МЦ "Виталис", г. Москва
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "MedSwiss", г. Санкт-Петербург
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • Перинатальный центр, г. Гатчина
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь.
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курильская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ", Ревдино
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил
  • "Госпиталь восстановительных инновационных технологий", г. Нижний Тагил
  • "Алапаевская городская больница", г. Алапаевск
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
  • Родильный дом №2, г. Волгоград
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • СОМЦ ФМБА, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
  • Родильный дом №5, г. Ростов
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №1, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
  • Воронежская областная детская клиническая больница № 1, г. Воронеж
  • ВГКБСМП № 8,г.Воронеж
  • ВГКБ № 3,г.Воронеж
  • Калачевская РБ,г.Калач
  • Новохоперская РБ»,г.Новохоперск
  • Острогожская РБ,г.Острогожск
  • Павловская РБ,г.Павловск
  • ВРД № 3,г.Воронеж
  • Россошанская РБ,г.Россошь
  • ВГКБСМП № 10,г.Воронеж
  • Бобровская РБ,г.Бобров
  • ОДКБ № 2,г.Воронеж
  • ВГКБСМП №1,г.Воронеж
  • Семилукская РБ им.А.В.Гончарова,г.Семилуки
  • Лискинская РБ,г.Лиски
  • Батрулиновская РБ,г.Батрулиновка
  • Хохольская РБ,Хохольский р/п
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
    • Родильный дом №2, г. Красноярск
    • Перинатальный центр, г. Норильск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Акмолинская область (Казахстан)
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская больница №2, г. Миасс
  • Частный центр "Источник", г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №1, г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар

Республика Крым
  • Клиника "Генезис", г. Симферополь
  • ГБ №5, г. Севастополь

Псковская область
  • Перинатальный центр, г. Псков

Республика Карелия
  • Перинатальный центр, г. Петрозаводск

Иркутская область
  • Боханская ЦРБ, г. Бохан

Владимирская область
  • Перинатальный центр, г. Владимир

Восточно-Казахстанская область (Казахстан)
  • Перинатальный центр, г. Усть-Каменогорск
Яндекс.Метрика