Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
mednord-t

Состояние системы гемостаза у беременных с преэклампсией, по данным «глобального» теста низкочастотной пьезотромбоэластографии

Тютрин И.И., Удут В.В., Клименкова В.Ф.

Сибирский государственный медицинский университет, НИИ «Фармакологии СО РАМН», Областной перинатальный центр, г. Томск

В работе с использованием «глобального» теста низкочастотной пьезотромбоэластографии исследован гемостатический потенциал цельной крови беременных с преэклампсией (39—40 недель). Выявлены два типа состояния гемостатичекого потенциала: с наличием и отсутствием увеличения интенсивности контактной фазы коагуляции. Определено нарушение ключевого звена регуляции гемостаза — прямой взаимосвязи свертывающей и противосвертывающей систем, обеспечивающих адекватную реакцию ГП в условия формирования синдрома общей циркуляторной адаптации организма к беременности и родам Ключевые слова: преэклампсия, гемостатический потенциал, низкочастотная пьезотромбоэластография.

Введение

Одной из актуальнейших проблем современного аку­шерства является преэклампсия — осложнение беремен­ности. в основе которого лежат расстройства кровообра­щения как на микроциркуляторном, так системном уров­не [1,23. 24. 27]. Преэклампсия. встречаясь в 7—16%. ста­бильно занимает третье место в структуре материнской смертности (12—15%) и является ведущей причиной пе­ринатальной заболеваемости (640—780%о) и смертности (18—30%о) [9, 201.

Подавляющее большинство исследователей на сегод­няшний день считают, что в основе развития комплекс­ных проявлений преэклампсии лежит эндотелиальная дисфункция (ЭД), сопровождающаяся тромбо-геморрагическими осложнениями. Не углубляясь в причины ее развития при преэклампсии, отмстим, что под ЭД понимают дисбаланс медиаторов, обеспечиваю­щих в норме оптимальное течение всех эндотелий-зависимых процессов. ЭД при преэклампсии при­водит к преобладанию вазоконстрикции. пролиферативных процессов, тромбогенного потенциала и снижению громборезистентности сосудистой стенки. Очевидно, что генерализованная реакция эндотелия при его дисфункции, в отличие от апо-/наракринной при фи­зиологических условиях, формирует существенные пред­посылки для развития «Вирховской триады», инициирую­щую широкий спектр громботических, геморрагических и тромбоэмболических осложнений в различных участках сосудистого русла [4|.

Вместе с тем. общепринятый тренд диагностики ЭД основан на определении эндотелиальных маркеров, среди множества которых важнейшими являются повышенные уровни: РА1-1. РА1-2, оксида азота, простагландина Ь. протеинов Sи С, антигромбина 111. т.с. факторов, напря­мую принимающих участие в функции гемостаза [7, 8, 9. 221. Такая диагностика ЭД в отношении получения ин­формации о результирующей функции системы — гемо- статическом потенциале (ГП) — интегративной составля­ющей полного цикла гемокоагуляции, обеспечивающей необходимую текучесть крови и восстановление целост­ности сосудистой стенки при ее повреждении, фрагмен­тарна и априори не отражает все нюансы изменений/нарушений гемостаза |3, 25, 32]

Нам представляется, что только оценка ГП цельной крови в режиме «point-of-caretest» позволяет оценить всю совокупность взаимодействия элементов системы регуля­ции агрегатного состояния крови (PACK) в условиях вли­яния неизбегаемого стрессора — стандартизированной контактной активации. Действительно, проба цельной крови, содержащая аликвоты продуцентов эндотелия (ряд из которых реализуют эффекты в ограниченном времен­ном интервале от 1×10  до 30 с), форменные элементы крови и плазменные факторы гемостаза, используемая для оперативного анализа, позволяет получать объектив­ную информацию о «временном срезе» состояния ГП и состоятельности функции эндотелия. В связи с этим сис­темный характер ЭД должен вызывать реакцию ГП на всех этапах формирования поперечно сшитого фибрина (ПСФ), а для оценки ГП должен использоваться чувстви­тельны «глобальный» тест и обязательно в режиме «роint-of-сагetest»,

Целью настоящей работыбыла оценка глубины рас­стройств ГП у беременных женщин с преэклампсией ме­тодом низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ).

Методы исследования

Исследование проведено на базе ОГАУЗ «Областного перинатального центра» г.Томска с участием 76 пациен­ток с тяжелой преэклампсией на этапе родоразрешения (35—39 недель), средний возраст 27 ± 4,9 лет. 130 здоро­вых небеременных женщин, средний возраст 31 ±4,2 года (конгроль), и 64 здоровых беременных женщины перед родами (39—40 недель), средний возраст 29 + 6,3 года, после подписания добровольного информированного со­гласия. Срочные роды через естественные родовые пути произошли у 61 здоровой беременной (95%). кесарево се­чение по сочетанным показаниям произведено трем жен­щинам (5%), средняя оценка новорожденных по шкале

Ангар составила 8—9 баллов. Все пациентки с тяжелой преэкламисией были родоразрешены путем кесарева се­чения, средняя опенка новорожденных по шкале Апгар составила 6—7 баллов. I случай антенатальной гибели плода.

Стандартизация этапа пробополготовки обеспечива­лась забором крови из кубитальной вены без наложения жгута (I мл) в 3-компонентный силиконированный шприц (V = 2.5 мл) для разовой кюветы из медицинского пластика (V = 0.45 мл) с немедленным (10—12 с) началом исследования.

Функциональное состояние системы гемостаза оцени­вали методом НПТЭГ на аппаратно-программном комп­лексе АРП-01М «Меднорд». Россия, регистрационное свидетельство ФРС №2010/09767 (5. 11 — 18, 25). Оценку регистрируемых параметров проводили с использованием компьютерной программы ИКС «ГЕМО-3», включающей информацию:

  • О начальном этапе коагуляции (инициация/ампли­фикация, ИКК — интенсивность контактной коагуля­ции);
  • тромбиновой активности (КТА — константа тромбиновой активности, ИКД — интенсивность коагуляци­онного драйва):
  • интенсивности полимеризации сгустка (И11С);
  • времени образования поперечно сшитого фибрина
  • максимальной плотности сгустка (МА)
  • коэффициенте суммарной противосвёртывающей активности (КСПА)
  • интенсивности ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС)
  • «точке желирования» (tj— время свёртывания кро­ви).

Рутинные коагуляционные тесты выполняли при по­мощи автоматизированного анализатора гемостаза Sta- Compact(Roche. Швейцария) с оценкой АЧТВ, тромби- нового, протромбинового времени (с автоматическим расчетом МНО, % по Квику), определением антикоагу­лянтов (в том числе антитромбина 111, протеинов С и S), уровня фибриногена по Клауссу.

Полученные данные обработаны в среде MicrosoftEx­celи SPSS13.0. Была проверена нормальность распреде­ления количественных показателей с помошью критерия Колмогорова—Смирнова. Затем проведено статистиче­ское описание групп, включенных в исследование с испо­льзованием нспарамстрических методов. Оценивались

количественные данные, представленные в виде Me|LQ: UQ] (где Me— медиана, LQ— нижний квартиль. UQ— верхний квартиль). Для проверки статистических гипотез о различии между исследуемыми группами использовали непараметрический критерий Манна—Уитни (где р — до­стигнутый уровень значимости).

Рис. 2. Референтные НПТЭГ обследуемых:1 — условно здоровые небеременные женщины; 2 — условно здоровые беременные женщины; 3 — пациентки с преэклампсией ИКК-; 4 — паци­ентки с преэклампсией ИКК- (а — «точка желирования», б — максимальная плотность сгустка).

Результаты и их обсуждение

По результатам опенки ГП в группе с преэклампсией выделено две подгруппы, основными стратификацион­ными признаками разделения которых являются: состоя­ние начальною этапа гемокоагуляции (инициация/амп­лификация, ИКК) и  ПСФ — результирующая функциональной активности системы PACK(МА).

Как видно из данных, представленных: в таблице и на рис. 2, 3. ГП обследуемых I подгруппы (п = 38) характе­ризуется сдвигом кривой ППТЭГ «влево и вверх». При этом начальный этап коагуляции существенно активиро­ван: ИКК увеличена на 59%(р<0.001) по сравнению с не­беременными и на 91% (р<0,001) по сравнению со здоро­выми беременными. Этап пропагации. оцениваемый но КТА, t3и ИКД, значительно усилен только на пике про- теолитической фазы в «точке желирования», КТАувеличена на 19% (р<0,05), ИКД на 28% (р<0.01) по сравнению с контролем, что кардинально отличает его от такового здоровых беременных, где КТА увеличена на 89% (р<0,001). ИКД на 77% (р<0.001). at3уменьшена до 4.9 |4: 5.3] с против 7.6 [5.9: 9.2| с (р<0,001). Отсутствие реакции противосвсртываюшсй системы в этой подгруппе (КСПА = 2.4 |2; 2,71), свидетельствует о нарушении ба­ланса про- и нротивосвертывающих звеньев системыPACK, в отличие от сбалансированной реакции здоровых беременных, где КСПА возрастает на 95% (р<0.001) в сравнении с контролем.

Рис. 3. Интегральные НПТЭГ обследуемых: типы ГП у пациенток с преэклампсией ИКК+ (1 подгруппа) и ИКК- (2 подгруппа), здоровых небеременных женщин и здоровых беременных женщин

Иная картина отмечается на полимеризационном и стабилизационном этапах образования ПСФ. Если у здо­ровых беременных и в контроле образование ПСФ харак­теризуется хронометрической и структурной нормокоагу- ляцией, то в первой подгруппе с преэклампсией регист­рируется структурная гиперкоагуляция (увеличение А3на 20%, р<0,001) на фоне хронометрической гипокоагуля­ции (t3увеличена на 19%, р<0.001).

Во второй подгруппе пациенток с преэклампсией (п = 38) ГП также характеризуется сдвигом НПТЭГ «вле­во и вверх», однако, при этом в анализируемой аликвоте цельной крови не регистрируется начальный этап иници­ации/амплификации, что, по нашему мнению, свидетель­ствует о внугрисосудистой активации процесса, подтвер­ждаемой регистрируемым статистически значимым уси­лением этапа пропагации: КТА увеличена на 70% (р<0.01) по сравнению с контролем, а ИКД на 57% (р<0.01), на фоне 33% сокращения времени достижения «точки жели- рования» (pCO.OOl).

Указанные изменения приближают состояние анали­зируемого этапа коагуляции к таковому физиологической беременности, однако реализуются на фоне структурной гиперкоагуляции (А» увеличена на 6 %. (р>0.05). а МА на 25% (р<0,001)) на фоне отсутствия реакции противосвер- тывающей системы (КСПА = 2,61 (2,56; 4.1) секунд про­тив 4,58 (3,39; 5,85| секунд у здоровых беременных).

Отсутствие усиления фибринолитической активности, которая оценивается по данным показателя ИРЛС, в обе­их анализируемых подгруппах с преэклампсией, у кото­рых регистрируется структурная гиперкоагуляция, на наш взгляд, подтверждает диссоциацию системы PACKне только на этапах образования ПСФ, но и на этапе ретрак­ции и лизиса сгустка.

Выводы

Таким образом, можно констатировать, что оценка функционального состояния системы PACK«глобальным тестом» НПТЭГ по предлагаемой технологтт исследова­ния цельной крови позволяет зарегистрировать наруше­ния на всех этапах процесса гемокоагуляции, вызванные эндотелиальной дисфункцией и реализующиеся в сниже­нии тромборезистснтности сосудистой стенки.

Выявленные расстройства свидетельствуют о наруше­нии ключевого звена регуляции гемостаза — прямой взаимосвязи свертывающей и прогивосвертываюшсй сис­тем. обеспечивающих адекватную реакцию ГП в условия формирования синдрома обшей циркуляторной адапта­ции организма к беременности и родам.

Обнаруженная диссоциация регуляторов ГП, по наше­му мнению, является основополагающей в формирова­нии двух типов реакций ГП у беременных с преэкламп- сисй. независимо от состояния начального этапа (иници­ации/амплификации) гемокоагуляции, выражающегося в существенной invivoили exvivoактивации.

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • "Областная клиническая больница", г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • Перинатальный центр, г. Гатчина
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь.
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курилская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ, Ревдино"
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург"
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил"
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
    • Родильный дом №2, г. Красноярск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Республика Казахстан
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав
  • "Перинатальный центр", г. Усть-Каменогорск

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская больница №2, г. Миасс
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар

Республика Крым
  • Клиника "Генезис", г. Симферополь
  • ГБ №5, г. Севастополь

Псковская область
  • Перинатальный центр, г. Псков

Республика Карелия
  • Перинатальный центр, г. Петрозаводск

Иркутская область
  • Боханская ЦРБ, г. Бохан
Яндекс.Метрика