Роль и место мониторинга системы гемостаза в обеспечении эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

Резюме. Метод пьезотромбоэластографии цельной крови позволяет интегративно оценить систему гемостаза для адекватного подбора дозы и дискретности назначения ангиопротекторов, антиагрегантов, антикоагулянтов, ингибиторов фибринолиза в течение всего периода гестации. Комплексный и персонифицированный подход к коррекции системы гемостаза увеличивает эффективность экстракорпонального оплодотворения у пациенток с тромбофилиями, у которых беременность в результате  протекает без серьёзных осложнений и заканчивается нормальными родами.

Ключевые слова: тромбоэластография, экстракорпональное оплодотворение, тромбофилия

Summary. The whole blood piezotromboelastography method allows to estimate the hemostatic system for adequate dose selection and discreteness of angioprotectors, antiplatelet agents, anticoagulants, fibrinolysis inhibitors throughout the gestation period. The complex and personified approach to correction of the hemostasis system increases the efficiency of extracorporeal fertilization in patients with thrombophilia, reaching a pregnancy that proceeds without serious complications and ends with normal births.

Key words: thromboelostography, extracorporeal insemination, thrombophilia

Введение: ВОЗ считает экстракорпональное оплодотворение (ЭКО) одним из самых передовых и эффективных методов лечения бесплодия. Несмотря на постоянное совершенствование вспомогательных репродуктивных технологий, вероятность наступления беременности в одном цикле ЭКО колеблется от 20 до 38% [1].

Влияние первичных и вторичных тромбофилий на исход беременности общеизвестно и приобретает еще большее значение на фоне повышения гормональной нагрузки во время проведения процедуры ЭКО [2, 3]. Поэтому оперативная оценка состояния системы гемостаза и функционального взаимодействия его основных звеньев играет не только большую диагностическую, но и прогностическую роль. Метод пьезотромбоэластографии (ПТЭГ) позволяет получать информацию обо всех этапах фибриногенеза с интегративной оценкой состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, антикоагулянтного звеньев гемостаза и суммарной литической активности [4].

Цель: Демонстрация необходимости мониторинга гемостатического потенциала для повышения эффективности ЭКО при проведении персонифицированной антиагрегантной, антикоагулянтной и антифибринолитической терапии у пациенток с различными формами первичных и вторичных тромбофилий.

Материалы и методы: Исследование было проведено с участием 271-ой беременной женщиныв соответствии с требованиями Хельсинкской декларации, после подписания информированного согласия. Для оценки референтных показателей было обследовано 167 условно здоровых беременных женщин (средний возраст 26±3,7 лет), 104 наблюдаемых пациентки находились в протоколах ЭКО (средний возраст 32±4,3 года), у 78-ми из них имелись различные формы тромбофилий, 7-ми из которых осуществлялся персонифицированный мониторинг проводимой терапии. Все беременные женщины не имели серьезной соматической патологии. Оценку ГП проводили на пьезоэлектрическом тромбоэластографе АРП-01М «Меднорд» (ПТЭГ) в условиях стандартизации процесса забора крови (шприц объемом 2 мл без наложения жгута). Время исследования составляло 60±10 минут. Определение ГП включало оценку: начального этапа коагуляции (инициация/амплификация, t1, ИКК – интенсивность контактной коагуляции); определение времени свёртывания крови ( точка желирования — t3); тромбиновой активности (КТА – константа тромбиновой активности, ИКД – интенсивность коагуляционного драйва); интенсивности полимеризации сгустка (ИПС); времени образования поперечно сшитого фибрина (t5); максимальной плотности сгустка (МА); коэффициента суммарной противосвёртывающей активности (КСПА); интенсивности ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС) (рис.1).

Таргетная коррекция гемостатического потенциала осуществлялась ангиопротекторами, антиагрегантами, антикоагулянтами и ингибиторами фибринолиза.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ SPSS 13.0. Сравнивали количественные данные, представленные в виде Me [LQ; UQ], где Me – медиана, LQ; UQ – нижний и верхний квартиль, с помощью непараметрический критерий Манна-Уитни (где p- достигнутый уровень значимости).

Результаты: Было показано, что гемостатический потенциал здоровых беременных женщин при формировании синдрома общей циркуляторной адаптации организма к беременности и родамимеет ряд особенностей: на фоне структурной (МА) и хронометрической (t5) нормокоагуляции регистрируется 90% усиление тромбиновой активности (КТА) на начальных этапах коагуляции и 80% усиление на протеолитическом этапе (ИКД),  p<0,05. Выявленная активация процесса свертывания крови сопровождается 95% усилением суммарной протеолитической активности (КСПА),  p<0,001. Выявлены колебания гемостатического потенциала в зависимости от триместра беременности: в первом триместре наблюдается хронометрическая гиперкоагуляция, во втором отмечается хронометрическая гипокоагуляция, в третьем — гиперкоагуляционный сдвиг на протеолитическом этапе, с хронометрической гипокоагуляцией на этапах полимеризации и стабилизации сгустка (табл. 1.)

Изучаемые величины гемостатического потенциала пациенток, находящихся в протоколах ЭКО, попадают в референтный диапазон здоровых беременных женщин, не имея статистически значимых различий. Однако у 48 пациенток с наличием верифицированных тромбофилий в 86% случаев регистрируется повышение, а в 14% — понижение агрегационной активности крови. Кроме того, отмечается сдвиг ПТЭГ «влево и вверх» с регистрацией структурной (увеличение МА более чем на 50%) и хронометрической (укорочение t5 в 1,5-2 раза) гиперкоагуляции. Отсутствие реакции противосвертывающей системы у пациенток с тромбофилиями: КСПА=2,2 [1,9; 2,5], свидетельствует о дисбалансе системы РАСК, в отличие от сбалансированной реакции противосвертывающей системы у здоровых беременных женщин.

В условиях мониторинга ПТЭГ у 7-ми пациенток, находящихся в протоколах ЭКО, осуществлялся таргетный персонифицированный подбор терапии по следующий схеме: при нарушениях начального звена коагуляции (t1, ИКК) назначались ангиопротекторы и  антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол); при гиперкоагуляции на протеолитическом  этапе (ИКД, КТА,  t3) – антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, гепариноиды); при усиленных процессах фибринолиза (ИРЛС) — ингибиторы  фибринолиза (транексамовая кислота).

В результате таргетной, патогенетически обоснованной комплексной коррекции системы гемостаза в условиях мониторинга ПТЭГ, удалось привести гемостатический потенциал пациенток с тромбофилиями, находящихся в протоколах ЭКО, к референтному диапазону условно здоровых беременных женщин. Проведение таргетной персонифицированной терапии позволило увеличить эффективность ЭКО у пациенток с тромбофилиями, беременность у большинства из которых протекала без серьёзных осложнений и закончилась успешным родоразрешением.

Список литературы:

1.Корсак В.С. ВРТ России. Отчет за 2012 год. / В.С. Корсак, А.А. Смирнова, О.В. Шурыгина // Проблемы репродукции – 2014. – №5.– с.13–21

2. Машкова Т. Я. Тромбофилия и неудачи ЭКО. /Т. Я. Машкова // Акушерство, гинекология и репродукция – 2015- №3, том 9. — с. 17-21

3. Бицадзе В. О. Тромбофилия как важнейшее звено патогенеза осложнений беременности. /В. О. Бицадзе, А.Д. Макацария, Д.Х. Хизроева, Н.А. Макацария, Е.В. Яшенина  // Практическая медицина -2012- №5 [60] — С.22-29

4. Тютрин И. И.  Удут В. В. Низкочастотная пьезотромбоэластография цельной крови: алгоритмы диагностики и коррекции гемостазиологических растройств – Томск: Издательский Дом Томского государственного университета, 2016 -170с.