Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
mednord-t

Роль и место мониторинга системы гемостаза в обеспечении эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

Тютрин И.И1., Клименкова В.Ф2., Шитикова О.Г1., Жуков Е. Л.3

 1ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России; 2 ОГАУЗ «Областной перинатальный центр»; 3 ООО «Меднорд-техника» Томск, Россия

Резюме. Метод пьезотромбоэластографии цельной крови позволяет интегративно оценить систему гемостаза для адекватного подбора дозы и дискретности назначения ангиопротекторов, антиагрегантов, антикоагулянтов, ингибиторов фибринолиза в течение всего периода гестации. Комплексный и персонифицированный подход к коррекции системы гемостаза увеличивает эффективность экстракорпонального оплодотворения у пациенток с тромбофилиями, у которых беременность в результате  протекает без серьёзных осложнений и заканчивается нормальными родами.

Ключевые слова: тромбоэластография, экстракорпональное оплодотворение, тромбофилия

Summary. The whole blood piezotromboelastography method allows to estimate the hemostatic system for adequate dose selection and discreteness of angioprotectors, antiplatelet agents, anticoagulants, fibrinolysis inhibitors throughout the gestation period. The complex and personified approach to correction of the hemostasis system increases the efficiency of extracorporeal fertilization in patients with thrombophilia, reaching a pregnancy that proceeds without serious complications and ends with normal births.

Key words: thromboelostography, extracorporeal insemination, thrombophilia

Введение: ВОЗ считает экстракорпональное оплодотворение (ЭКО) одним из самых передовых и эффективных методов лечения бесплодия. Несмотря на постоянное совершенствование вспомогательных репродуктивных технологий, вероятность наступления беременности в одном цикле ЭКО колеблется от 20 до 38% [1].

Влияние первичных и вторичных тромбофилий на исход беременности общеизвестно и приобретает еще большее значение на фоне повышения гормональной нагрузки во время проведения процедуры ЭКО [2, 3]. Поэтому оперативная оценка состояния системы гемостаза и функционального взаимодействия его основных звеньев играет не только большую диагностическую, но и прогностическую роль. Метод пьезотромбоэластографии (ПТЭГ) позволяет получать информацию обо всех этапах фибриногенеза с интегративной оценкой состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, антикоагулянтного звеньев гемостаза и суммарной литической активности [4].

Цель: Демонстрация необходимости мониторинга гемостатического потенциала для повышения эффективности ЭКО при проведении персонифицированной антиагрегантной, антикоагулянтной и антифибринолитической терапии у пациенток с различными формами первичных и вторичных тромбофилий.

Материалы и методы: Исследование было проведено с участием 271-ой беременной женщиныв соответствии с требованиями Хельсинкской декларации, после подписания информированного согласия. Для оценки референтных показателей было обследовано 167 условно здоровых беременных женщин (средний возраст 26±3,7 лет), 104 наблюдаемых пациентки находились в протоколах ЭКО (средний возраст 32±4,3 года), у 78-ми из них имелись различные формы тромбофилий, 7-ми из которых осуществлялся персонифицированный мониторинг проводимой терапии. Все беременные женщины не имели серьезной соматической патологии. Оценку ГП проводили на пьезоэлектрическом тромбоэластографе АРП-01М «Меднорд» (ПТЭГ) в условиях стандартизации процесса забора крови (шприц объемом 2 мл без наложения жгута). Время исследования составляло 60±10 минут. Определение ГП включало оценку: начального этапа коагуляции (инициация/амплификация, t1, ИКК – интенсивность контактной коагуляции); определение времени свёртывания крови ( точка желирования — t3); тромбиновой активности (КТА – константа тромбиновой активности, ИКД – интенсивность коагуляционного драйва); интенсивности полимеризации сгустка (ИПС); времени образования поперечно сшитого фибрина (t5); максимальной плотности сгустка (МА); коэффициента суммарной противосвёртывающей активности (КСПА); интенсивности ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС) (рис.1).

Таргетная коррекция гемостатического потенциала осуществлялась ангиопротекторами, антиагрегантами, антикоагулянтами и ингибиторами фибринолиза.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ SPSS 13.0. Сравнивали количественные данные, представленные в виде Me [LQ; UQ], где Me – медиана, LQ; UQ – нижний и верхний квартиль, с помощью непараметрический критерий Манна-Уитни (где p- достигнутый уровень значимости).

Результаты: Было показано, что гемостатический потенциал здоровых беременных женщин при формировании синдрома общей циркуляторной адаптации организма к беременности и родамимеет ряд особенностей: на фоне структурной (МА) и хронометрической (t5) нормокоагуляции регистрируется 90% усиление тромбиновой активности (КТА) на начальных этапах коагуляции и 80% усиление на протеолитическом этапе (ИКД),  p<0,05. Выявленная активация процесса свертывания крови сопровождается 95% усилением суммарной протеолитической активности (КСПА),  p<0,001. Выявлены колебания гемостатического потенциала в зависимости от триместра беременности: в первом триместре наблюдается хронометрическая гиперкоагуляция, во втором отмечается хронометрическая гипокоагуляция, в третьем — гиперкоагуляционный сдвиг на протеолитическом этапе, с хронометрической гипокоагуляцией на этапах полимеризации и стабилизации сгустка (табл. 1.)

Изучаемые величины гемостатического потенциала пациенток, находящихся в протоколах ЭКО, попадают в референтный диапазон здоровых беременных женщин, не имея статистически значимых различий. Однако у 48 пациенток с наличием верифицированных тромбофилий в 86% случаев регистрируется повышение, а в 14% — понижение агрегационной активности крови. Кроме того, отмечается сдвиг ПТЭГ «влево и вверх» с регистрацией структурной (увеличение МА более чем на 50%) и хронометрической (укорочение t5 в 1,5-2 раза) гиперкоагуляции. Отсутствие реакции противосвертывающей системы у пациенток с тромбофилиями: КСПА=2,2 [1,9; 2,5], свидетельствует о дисбалансе системы РАСК, в отличие от сбалансированной реакции противосвертывающей системы у здоровых беременных женщин.

В условиях мониторинга ПТЭГ у 7-ми пациенток, находящихся в протоколах ЭКО, осуществлялся таргетный персонифицированный подбор терапии по следующий схеме: при нарушениях начального звена коагуляции (t1, ИКК) назначались ангиопротекторы и  антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол); при гиперкоагуляции на протеолитическом  этапе (ИКД, КТА,  t3) – антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, гепариноиды); при усиленных процессах фибринолиза (ИРЛС) — ингибиторы  фибринолиза (транексамовая кислота).

В результате таргетной, патогенетически обоснованной комплексной коррекции системы гемостаза в условиях мониторинга ПТЭГ, удалось привести гемостатический потенциал пациенток с тромбофилиями, находящихся в протоколах ЭКО, к референтному диапазону условно здоровых беременных женщин. Проведение таргетной персонифицированной терапии позволило увеличить эффективность ЭКО у пациенток с тромбофилиями, беременность у большинства из которых протекала без серьёзных осложнений и закончилась успешным родоразрешением.

Список литературы:

1.Корсак В.С. ВРТ России. Отчет за 2012 год. / В.С. Корсак, А.А. Смирнова, О.В. Шурыгина // Проблемы репродукции – 2014. – №5.– с.13–21

2. Машкова Т. Я. Тромбофилия и неудачи ЭКО. /Т. Я. Машкова // Акушерство, гинекология и репродукция – 2015- №3, том 9. — с. 17-21

3. Бицадзе В. О. Тромбофилия как важнейшее звено патогенеза осложнений беременности. /В. О. Бицадзе, А.Д. Макацария, Д.Х. Хизроева, Н.А. Макацария, Е.В. Яшенина  // Практическая медицина -2012- №5 [60] — С.22-29

4. Тютрин И. И.  Удут В. В. Низкочастотная пьезотромбоэластография цельной крови: алгоритмы диагностики и коррекции гемостазиологических растройств – Томск: Издательский Дом Томского государственного университета, 2016 -170с.

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • Перинатальный центр, г. Гатчина
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь.
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курилская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ, Ревдино"
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург"
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил"
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
    • Родильный дом №2, г. Красноярск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Республика Казахстан
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар

Республика Крым
  • Клиника "Генезис", г. Симферополь
  • ГБ №5, г. Севастополь

Псковская область
  • Перинатальный центр, г. Псков

Республика Карелия
  • Перинатальный центр, г. Петрозаводск

Иркутская область
  • Боханская ЦРБ, г. Бохан
Яндекс.Метрика