Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
617 360 545
mednord-t

РЕАЛИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ГЛОБАЛЬНЫХ ТЕСТОВ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПРО- И АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ СИСТЕМЫ

Удут В.В., Тютрин И.И., Соловьев М.А., Клименкова В.Ф., Малюгин Е.Ф., Карчагина О.С., Бородулина Е.В., Туренко А.В.

ФГБНУ НИИ фармакологии СО РАМН, г. Томск, ФГБОУ ВПО Национальный исследовательский Томский государственный университет, ООО «Меднорд-Техника»

Сравнительный анализ эффективности глобальных тестов для оценки системы регуляции агрегатного состояния крови продемонстрировал возможность получения оперативной информации о I-II и III фазах гемостаза при работе с нативным субстратом — цельной кровью. Регистрируемые ex vivo при гемокоагуляции изменения вязкостных характеристик цельной крови позволили сформулировать концепцию перманентности фибриногенеза, как обязательного in vivo процесса, который определяет должный гемостатический потенциал — интегративную характеристику полного цикла гемокоагуля¬ции, обеспечивающую необходимую текучесть крови и ограничение экстравазации ее компонентов при нарушении проницаемости или повреждении сосудистой стенки.

Ключевые слова: гемокоагуляция, гемостатический потенциал, цельная кровь, глобальные тесты, низкочастотная пьезотромбоэластография

Прямо или косвенно связанные с тромбозами и геморрагиями фатальные исходы различных заболеваний свидетельствуют о том, что эти осложнения являются ведущей причиной смертности пациентов. Открытие генетических дефектов системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK), таких как мутация Лейдена (F5), протромбина, полиморфизм гена ингибитора/активатора плазминогена (РАМ), тромбоцитарных рецепторов, позволило значительно расширить представления об этиопатогенезе первичных (генетически обусловленных) и вторичных (приобретенных) тромбофилий. Не менее значимы и новые данные о роли эндотелия в обеспечении функции PACK, его влиянии на тромборезистентность, проницаемость и тонус сосудов, адгезию форменных элементов крови и ангиогенез, которые позволили рассматривать эндотелиальную дисфункцию как важнейшее звено патогенеза атеросклероза, гестоза и многих других заболеваний. Анализ состоятельности системы PACK в большинстве случаев основан на оценке ее характеристик клоттинговыми, амидолитическими и иммуноферментными методами [4,5,7], имеющими базисные недостатки, к которым, в первую очередь, относятся низкая чувствительность, отсутствие стандартизации, длительность пробоподготовки и проведе¬ние исследований на модели цитратной плазмы [1,2,10,11]. К сожалению, эти недостатки даже вкупе с новыми технологиями по выявлению генетических тромбофилий, маркеров эндотелиальной дисфункции, антифосфолипидных антител не решают проблемы своевременной диагностики и профилактики тромбозов и тромбогеморрагических осложнений [12].

В настоящее время в общемировую клинико-лабораторную практику входит персонификация исследований в режиме “point-of-care test” с использованием “глобальных” тестов оценки системы PACK: тест генерации тромбина (ТГТ), тромбоэластография (ТЭГ), турбидиметрическое фибринообразование (ТФО), фурье-преобразовательная механическая спектроскопия (ФПМС) и низкочастотная пьезотромбоэластография (НПТЭГ) [6,13-15].

Цель данной работы — провести сравнительный анализ эффективности этих методов в оценке системы PACK.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проведена на базе клиник НИИФиРМ им. Е.Д.Гольдберга с участием 38 условно здоровых людей (средний возраст — 23±6.5 года), подписавших добровольное информированное согласие.

В качестве модельной среды использовали цельную кровь. Стандартизацию этапа пробоподготовки обеспечивали соблюдением следующих условий: кровь (1 мл) брали из кубитальной вены без наложения жгута, использовали трехкомпонентный силиконированный шприц (2.5 мл) и разовую кювету из медицинского пластика (0.45 мл), исследование начинали немедленно (через IQ- 12 с после взятия образцов).

Анализировали результаты глобальных тестов оценки системы PACK: ТЭГ, ТФО, НПТЭГ и ТГТ. Данные ФПМС использовали в качестве исторического контроля, поскольку устройства для проведения этих исследований в России нет [13]. Для регистрации процесса свертывания крови по технологии НПТЭГ, достаточно нового метода, использовали аппаратно-программный комплекс АРП-01М “Меднорд” (регистрационное свидетельст¬во ФРС № 2010/09767) [3,8,9]. Расчет анализируемых характеристик гемокоагуляции представлен на рисунке 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Соблюдение режима «point-of-care test” (исследования ex vivo) и использование цельной крови позволяет оценить всю совокупность взаимодействия элементов системы PACK в условиях влияния неизбегаемого стрессора — стандартизированной контактной активации процесса гемокоагуляции (постоянный объем и площадь кюветы). Действительно, проба цельной крови, содержащая аликвоты продуцентов эндотелия (ряд из которых реализует эффекты в ограниченном временном интервале от 10_3 до 30 с), форменные элементы и плазменные факторы гемостаза, позволяет получать объективную информацию о “временном срезе” состояния гемостатического потенциала и состоятельности функции эндотелия [11,12].

Процессы гемокоагуляции, определенные методами ТФО, ТЭГ, НПТЭГ, ТГТ и ФПМС, представлены на рисунке 2. Процесс латеральной сборки и образования поперечно-сшитого фибрина за¬нимает =30±5 мин и определяется практически всеми методами.“Точка желирования” (время свертывания крови) — важнейший показатель, характеризующий процесс начала образования сгустка, — определяет переход крови в ходе ко¬агуляции из жидкого состояния (золь) в твердое (гель). Данный показатель оценивается двумя методами — ФПМС и НПТЭГ. Фибринолитическая активность оценивается методами ТЭГ, ФПМС и НПТЭГ. Аналитическая оценка начального эта¬па коагуляции возможна лишь методом НПТЭГ. Для всех остальных методов указанный этап рас¬ценивается только как “lag time” (ТГТ, ТФО), время реакции (ТЭГ), фаза предварительно зарождающегося сгустка (ФПМС) [13].

Таким образом, среди глобальных тестов, позволяющих оценивать ГП в цельной крови, наиболее близким к соблюдению основных требований, предъявляемых к методам исследования гемостаза (оперативность, информативность, надежность), является НПТЭГ.

Рисунок 1. График изменений агрегатного состояния крови (НПТЭГ) здорового добровольца, на котором по оси ординат оценивается амплитуда исследуемого процесса (A1) в относительных единицах, а по оси абсцисс – время исследования (Т1) в минутах
А0 – начальное значение амплитуды в момент времени t0, в о.е.;
t1 – период реакции (время от начала исследования до достижения максимального снижения амплитуды НПТЭГ – А1, в мин;
A1 – max снижение амплитуды за время «t1» (период реакции), в о.е.;
t2 – время достижения амплитуды А2 НПТЭГ, в мин
A2 – увеличение амплитуды НПТЭГ на 100 о.е. (A2-A1), в о.е.;
t3 – время свёртывания крови (точка желирования), определяется автоматически при изменении tg угла наклона кривой на 50%, в мин;
A3 – величина амплитуды НПТЭГ в точке желирования, в о.е.;
A4 – значение амплитуды НПТЭГ через 10 минут после достижения точки желирования, в о. е.;
t5 – время достижения максимальной амплитуды НПТЭГ (А5) (время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка), в мин;
A6 – значение амплитуды НПТЭГ через 10 минут после достижения максимальной амплитуды, в о.е.

Наложение результатов графи¬ческой регистрации процесса свертывания цел¬ной крови, полученных методом НПТЭГ, на выстроенную гипотетическую модель гемокоагуляции, отражающую все ее этапы, обусловило новый взгляд на систему PACK как на результат участия территориально и функционально обособленных ее звеньев (сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, противосвертывающего и фибринолитического) в обеспечении должного ГП, где in vivo процесс фибриногенеза в условиях активации, сдерживания и ограничений присутствует перманентно (рис. 3).

С позиций системного анализа, результирующей функцией системы PACK in vivo является гемостатический потенциал цельной крови, а обеспечение его состоятельности определяется нелинейным по времени процессом фибриногенеза с известными и уже аксиоматичными этапами инициации/амплификации, пропагации, латеральной сборки, образования поперечно-сшитого фибрина, вплоть до ретракции и лизиса сгустка.

Рисунок 2. Графики процесса гемокоагуляции, полученные методами: 1-ТФО; 2-ТЭГ, 3-НПТЭГ, 4-ТГТ, 5-ФПМС.

Рисунок 3. Схема НПТЭГ и свертывания крови.

Временная детерминанта нелинейности фибриногенеза определяется энзимным потенциалом эндотелиально-внутрисосудистого континуума. Не оспаривая постулирующие положения о главенствующей роли тромбина в этом процессе, сле¬дует понимать, что именно его количество (уровень), а скорее всего активность, регулируемая противосвертывающим потенциалом, обеспечивающимся протеинами С и S, тромбомодулином, AT III, а2-макроглобулином, N0 и простациклина- ми, определяет завершенность или незавершенность фибриногенеза в условиях сдерживания и ограничения темпа его образования продуктами метаболизма фибриногена и продуцентами сосудистой стенки. Получается, что in vivo секунды и даже миллисекунды, необходимые для генерации тромбина, являются достаточными для инициации фибриногенеза, а вот его состоятельность имеет прямую зависимость от интенсивности образования и величины тромбинового пула вкупе с характеристиками объемного кровотока на раз¬личных участках сосудистого русла.

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь.
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курилская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ, Ревдино"
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург"
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил"
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Республика Казахстан
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар
Яндекс.Метрика