Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
mednord-t

Прогнозирование послеоперационных осложнений у пациентов с механической желтухой

Потоцкий М.И.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

г. Санкт-Петербург

Резюме

Механическая желтуха – самый распространенный и тяжелый синдром хирургических заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны. Современное развитие хирургических технологий позволяет применять одноэтапные или двухэтапные оперативные вмешательства у этой категории пациентов. Одноэтапная тактика характеризуется выполнением радикального оперативного вмешательства, однако связана с высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью, достигающей до 60 – 70%. Двухэтапный подход обусловлен дренированием желчных путей и выполнением радикального оперативного вмешательства после купирования явлений механической желтухи, что занимает в среднем от 4 до 6 недель. Данный подход снижает частоту развития послеопера- ционной летальности до 30%, но увеличивает частоту развития инфекционных осложнений и связан с увеличением времени до выполнения радикальной операции, что становится ключевым у пациентов с механической желтухой опухолевого происхождения, так как не более 16% являются резектабельными на момент манифестации механической желтухи. Таким образом, правильная оценка печеночной недостаточности и выбора наиболее рационального подхода являются ключевыми моментами ведения пациента.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с механической желтухой.

Материалы и методы
Проведено обследование 17 пациентов с механической желтухой, прошедших лечение в клинике общей и госпитальной хирургии. Оценивалась взаимосвязь между тяжестью механической желтухи по Гальперину Э.И, печеночной недостаточностью, определяемой по индоцианин зеленый клиренс-тест, состоянием коагуляционного звена гемостаза, выявляемой при помощи низкочастотной пьезотромбоэластографии и развитием послеоперационных осложнений.

Пьезотромбоэластография и индоцианин зеленый клиренс-тест продемонстрировали взаимосвязь с хирургическими осложнениями. Они являются доступными, малоинвазивными, перспективными для внедрения в широкую клиническую практику. Однако требуется накопление материала, его анализ, и систематизация данных.

Ключевые слова: низкочастотная пьезотромбоэластография, индоцианин зеленый клиренс-тест, острая печеночная недостаточность, механическая желтуха.

Механическая желтуха (МЖ) – самый распространенный и тяжелый синдром хирургических заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны. Консервативная терапия при МЖ малоэффективна, а оперативное вмешательство, особенно большого объема, связано с развитием тяжелых осложнений и высокой летальностью. Неудовлетворительные результаты операций, выполненных «на высоте» механической желтухи, связаны с повышением уровня билирубинемии и развитием синдрома ахолии, которые обуславливаю значительные функциональные и органические изменениям не только в печени, но и в других органах и системах организма.

Современное развитие хирургических технологий позволяет применять одноэтапные или двухэтапные оперативные вмешательства у этой категории пациентов. Одноэтапная тактика характеризуется выполнением радикального оперативного вмешательства, однако связана с высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью, достигающей до 60-70%.

Двухэтапный подход обусловлен дренированием желчных путей и выполнением радикального оперативного вмешательства после купирования явлений механической желтухи, что занимает в среднем от 4 до 6 недель. Данный подход снижает частоту развития послеоперационной летальности до 30%, но увеличивает частоту развития инфекционных осложнений и связан с увеличением времени до выполнения радикальной операции, что становится ключевым у пациентов с механической желтухой опухолевого происхождения, так как не более 16% являются резектабельными на момент манифестации механической желтухи.

Для оценки острой тяжести механической желтухи разработано несколько систем. Некоторые используют только один фактор для оценки тяжести.

Система В.Д. Федорова и соавторов использует один фактор – показатель общего билирубина в сыворотке крови, где: до 100 мкмоль/л квалифицируют как легкую желтуху, 100–200 мкмоль/л – средней тяжести и более 200 мкмоль/л – как тяжелую. Sewnath M.E. и его коллеги используют тот же фактор, но лёгкая степень тяжести находится в значениях до 40 мкмоль/л, средняя - 40–100 мкмоль/л и тяжелая – свыше 100 мкмоль/л [0]. Другие авторы оценивают несколько факторов. Dixon J.M. и соавторы выделяют три фактора: гематокрит, уровень общего билирубина и этиологию МЖ.

Э.И. Гальперин в своей классификации тяжести механической желтухи выделяет 4 фактора: уровень общего билирубина и белка в сыворотке крови, наличие опухолевого фактора и осложнений. И в зависимости от проявлений этих факторов распределяет пациентов на А, Б и В-группы, что соответствует лёгкой, средней и тяжелой степени МЖ. Но, несмотря на разработанные системы, результаты лечения данной группы пациентов остаются неудовлетворительными.

В свою очередь, наиболее значимыми факторами развития послеоперационных осложнений считаются степень печеночной недостаточности и показатели гемостаза.

Для оценки уровня функции печени был выбран клиренс-тест с индоцианином зеленым, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью при малом количестве побочных явлений.

Для оценки гемостаза был выбран метод низкочастотной пьезотромбоэластографии, который может позиционироваться как метод оценки всех этапов фибриногенеза.

Данный подход позволяет оценить все звенья гемостаза, начиная с этапа сосудисто- тромбоцитарного гемостаза и заканчивая этапом фибринолиза. Что позволяет комплексно оценивать систему гемостаза. Однако для упрощения оценивания будут выбраны показатели коагуляционного звена, по причине его наиболее полной корреляции с развитием осложнений, связанных с нарушением гемостаза.

Материалы и методы

В исследование были включены 17 пациентов в возрасте от 30 до 85 лет, проходившие обследование и лечение в клинике общей и госпитальной хирургии с 01.01.2019 по 01.01.2020 гг. Все они дали согласие на проведение исследования. Критериями включения в исследование являлись: наличие механической желтухи, выявленная причина механической желтухи, возможность выполнения радикальной операции.

Критерии исключения из исследования: декомпенсация других органов и систем и наличие диффузного заболевания печени.

Всем больным, включенным в исследование, перед проведением оперативного вмешательства, помимо стандартного объёма обследований для пациентов с механической желтухой, осуществлялась оценка гемостаза, тяжести механической желтухи, согласно системе Гальперина Э.И. и тяжести печеночной недостаточности по данным клиренс-теста с индоцианином зеленым.

Пациентов старатифицировали согласно тяжести механической желтухи по системе оценки Э.И. Гальперина. Она включает лабораторные признаки (общий билирубин и общий белок сыворотки кро- ви), наличие осложнений МЖ (холангит, почечная недостаточность, энцефалопатия, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис) и опухолевую этиологию – «этиологический фактор». Выбранные признаки имеют балльные оценки: общий билирубин сыворотки крови (мкмоль/л): <60 – 1 балл, 60–200 – 2 балла, >200 – 3 балла.

Общий белок сыворотки крови (мкмоль/л):>65 – 1 балл, 65–55 – 2 балла, <55 –3 балла. Каждое осложнение МЖ и «опухолевый фактор» оцениваются в 2 раза выше балла билирубина и зависят от уровня билирубинемии, т.е. билирубин 1 балл – осложнение 2 балла, билирубин 2 балла – осложнение 4 бал- ла и билирубин 3 балла – осложнение 6 баллов. Степени тяжести МЖ распределены путем сочетания балльных оценок выявленных признаков: класс А –≤5 баллов, класс В – 6–12 баллов, класс С – ≥16 баллов.

На базе общей и госпитальной хирургии проводилась оценка тяжести печеночной недостаточности путем проведения индоцианина зеленого клиренс-теста.

Оценку гемостаза проводили при помощи низкочастотной пьезотромбоэластографии, выполняемой на базе госпитальной терапии при помощи АРП-01М «Меднорд» (фирма Мед-Норд). Основой метода является анализ изменений вязкоупругих свойств исследуемого образца крови, происходящих в процессе гемокоагуляции – перехода крови от жидкого состояния в твердо-эластичное.

Динамика исследуемого процесса определяется изменениями агрегатного состояния иссле- дуемого образца и регистрируется в виде интегрированной кривой, каждая точка которой (Аi) опреде- ляется состоянием системы в определенный момент.

Таким образом, производилась многоуровневая оценка гемостаза, где ведущую роль занимало коагуляционное звено свертывающей системы крови. Причем с определением, как структурных показателей коагуляции, так и хронометрических.

Результаты

Все 17 пациентов были обследованы по исследуемым показателям. Соотношения мужчин и женщин составило 1:2. Медиана возраста пациентов составила 61,5 лет с вариацией от 45 до 75 лет.

Этиологические причины МЖ отображены на рисунке 1.

Они распределены следующим образом: 7 пациентов с МЖ на фоне хронического панкреатита (41,1%), 5 пациентов с МЖ опухолевого происхождения (29,4%), 4 пациента с МЖ вследствие вклинения конкремента (23,5%) и 1 пациент с МЖ, развившейся в результате стриктуры большого дуоденального сосочка.

Пациенты были сформированы в две группы – «доброкачественных» и «злокачественных». В «злока- чественные» были включены пациенты с опухолевым происхождением. «Доброкачественные» включали остальные группы.

Показатели, оцениваемые по системе Гальперина Э.И., отображены в таблице 1.

Таким образом, обследованные пациенты представляют собой разнородную группу по рассматриваемым признакам.

Распределение пациентов по тяжести механической желтухи отображено на диаграмме 2. Пациентов легкой степени тяжести было 3 (17,6%), средней – 9 (52,9%), тяжелой – 5 (29,4%).

Пациенты с «опухолевой» этиологией обладали средней и тяжелой степенью тяжести. Притом им требовалось выполнить наиболее травматичные операции. Пациенты со средней степенью тяжести были представлены при всех видах причин развития механической желтухи.

Результаты ICG-теста и пьезотромбоэластографии отображены в таблице 2.

Таким образом, пациенты легкой степени тяжести имели компенсированную функцию печени и у них отсутствовали нарушения со стороны коагуляционного звена гемостаза. Пациенты тяжелой степени тяжести имели нарушения со стороны функции печени и состояния гемостаза.

Группа средней степени тяжести представлена разнородной как по функции печени, так и по состоянию гемостаза (рисунок 2).

 

Из них только 3 не имели нарушений со стороны функции печени и/или системы гемостаза. 4 пациента обладали субкомпенсацией функции печени, причем у 3 наблюдалось нарушение свертывающей системы крови вплоть до выраженных явлений гипокоагуляции. У 1 пациента была выявлена умеренная гипокоагуляция без нарушений со стороны печени. 1 пациент обладал декомпенсированной функцией печени с выраженной гипокоагуляцией.

В процессе исследования было выявлено 4 случая развития послеоперационных осложнений, данные о которых представлены в таблице 3.

У пациента 1 развилась раневая инфекция. У пациента 10 после перенесенного оперативного вмешательства развился сепсис. Послеоперационный период у пациента 5 и 11 осложнился кровотечением.

Таким образом, согласно классификации осложнений по Clavien-Dindo распределение выглядит следующим образом (гистограмма 2).

У всех пациентов, имеющих 3 степень осложнений по Clavien-Dindo, были диагностированы нарушения функции печени и гемостаза.

Выводы

1. Самой многочисленной оказалась группа средней степени тяжести.

2. Пациенты средней степени тяжести представляют собой разнородную группу, как по этиологии, так и по клинической картине. Для этой группы пациентов применимо как одноэтапное, так и двухэтапное хирургическое лечение. Это обуславливает необходимость разработки методов оценки тяжести печеночной недостаточности для выбора оптимального лечебного алгоритма.

3. Пьезотромбоэластография и индоцианин зеленый клиренс-тест продемонстрировали взаимосвязь с хирургическими осложнениями. Они являются доступными, малоинвазивными, перспективными для внедрения в широкую клиническую практику. Однако требуется накопление материала, его анализ, и систематизация данных.

Известия Рос. Воен.-мед. акад. 2020. No1. Том 1 Прил.

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
  • "Родильный дом №1", г. Хабаровск
  • "301 Военный клинический госпиталь", г. Хабаровск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
  • Отделенческая больница ОАО "РЖД", г. Северобайкальск
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Томская областная клиническая туберкулезная больница», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • "Областная клиническая больница", г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
  • МЦ "Виталис", г. Москва
  • "Одинцовская РБ №2", с. Перхушково
  • ГКБ №45, г. Звенигород
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "MedSwiss", г. Санкт-Петербург
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • Перинатальный центр, г. Гатчина
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • СПБ ГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн", г. Санкт-Петербург
  • ГБУЗ "Больница Боткина", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь
  • "Городская клиническая больница им. М.А. Тверье", г. Пермь
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курильская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
  • "Медицинский центр Мирт", г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ", Ревдино
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург
  • Противотуберкулёзный диспансер, г. Екатеринбург
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил
  • "Госпиталь восстановительных инновационных технологий", г. Нижний Тагил
  • "Алапаевская городская больница", г. Алапаевск
  • "Талицкая ЦРБ", г. Талицк
  • "Белоярская ЦРБ", г. Белоярск
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
  • Родильный дом №2, г. Волгоград
  • БУЗ "Волгоградский областной клинический кардиологический центр"
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • СОМЦ ФМБА, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
  • Городская клиническая больница №34, г. Новосибирск
  • НИМЦ им. ак. Е.Н.Мешалкина, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
  • Родильный дом", г. Таганрог
  • Родильный дом №5, г. Ростов
  • ГБСМП, г. Шахты
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №1, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
  • Воронежская областная детская клиническая больница № 1, г. Воронеж
  • ВГКБСМП № 8,г.Воронеж
  • ВГКБ № 3,г.Воронеж
  • Калачевская РБ,г.Калач
  • Новохоперская РБ»,г.Новохоперск
  • Острогожская РБ,г.Острогожск
  • Павловская РБ,г.Павловск
  • ВРД № 3,г.Воронеж
  • Россошанская РБ,г.Россошь
  • ВГКБСМП № 10,г.Воронеж
  • Бобровская РБ,г.Бобров
  • ОДКБ № 2,г.Воронеж
  • ВГКБСМП №1,г.Воронеж
  • Семилукская РБ им.А.В.Гончарова,г.Семилуки
  • Лискинская РБ,г.Лиски
  • Батрулиновская РБ,г.Батрулиновка
  • Хохольская РБ,Хохольский р/п
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
    • Родильный дом №2, г. Красноярск
    • Перинатальный центр, г. Норильск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Акмолинская область (Казахстан)
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская больница №2, г. Миасс
  • Частный центр "Источник", г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №1, г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар
  • Городская больница №3, г. Краснодар

Республика Крым
  • Клиника "Генезис", г. Симферополь
  • ГБ №5, г. Севастополь

Псковская область
  • Перинатальный центр, г. Псков

Республика Карелия
  • Перинатальный центр, г. Петрозаводск

Иркутская область
  • Боханская ЦРБ, г. Бохан

Владимирская область
  • Перинатальный центр, г. Владимир

Восточно-Казахстанская область (Казахстан)
  • Перинатальный центр, г. Усть-Каменогорск

Ивановская область
  • Медицниский центр «Европа», г. Иваново

Республика Хакасия
  • «Межрайонный родильный дом», г. Черногорск

Камчатский край
  • Филиал № 2 ФГКУ "1477 Военно-морской клинический госпиталь" МО РФ
Ханты-мансийский Автономный Округ
  • Сургутская городская клиническая больница, г. Сургут
Вологодская область
  • Череповецкий городской родильный дом, г. Череповец
Яндекс.Метрика