Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
617 360 545
mednord-t

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА НИЗКОЧАСТОТНОЙ ПЬЕЗОТРОМБОЭЛАСТОГРАФИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА НИЗКОЧАСТОТНОЙ ПЬЕЗОТРОМБОЭЛАСТОГРАФИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА КРОВИ  У БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ

НИИ Травматологии и ортопедии (НИИТО), г. Новосибирск.

Майя Николаевна ЛЕБЕДЕВА, Елена Викторовна ТЕРЕЩЕНКОВА, Александр Михайлович АГЕЕНКО, Анастасия Александровна ИВАНОВА

Целью исследования явилась оценка состояния гемостатического потенциала у 29 больных с идиопатическим сколиозом методом низкочастотной пьезотромбоэластографии. Для исследования применен аппаратно-программный комплекс АРП-01М «Меднорд», регистрирующий динамику агрегатного состояния крови в виде пьезотромбоэластограммы. Выявлено два типа состояния гемостатического потенциала, статистически значимо различающихся по объему интраоперационной кровопотери: у 26 больных — «гипокоагуляциоипый» (наличие изменений на всех этапах фибриногенеза), у трех — «гиперкоагуляпионный» (внутрисосудистая активация процесса свертывания крови, повышение тромбиновой активности, выраженная активация противосвертывающей системы). Метод низкочастотной пьезотромбоэластографии может служить прогностическим критерием ожидаемого объема кровопотери при хирургической коррекции сколиоза.

Смысловая нагрузка термина «идиопатический сколиоз» означает, что на данном этапе развития медицинской науки этиология заболевания остается неизвестной. При этом зачастую сколиоз сопровождают внешние и висцеральные признаки дисплазии соединительной ткани [2, 6]. Это обстоятельство не противоречит определению понятия синдрома дисплазии соединительной ткани, который не является нозологической еди¬ницей, а представляет собой генетически детер¬минированный системный проградиентный процесс. формирующий фенотипические признаки наследственной патологии, и служит фоном при ассоциированных заболеваниях [10].

При неэффективной консервативной терапии больным сколиозом проводится хирургическая коррекция деформации позвоночника. Подобные операции относятся к тем видам ортопедических операций, которые могут стать причиной чрезмерной кровопотери даже у пациентов без предшествующих значимых отклонений в системе гемостаза (широкий доступ с пересечением больших мышечных массивов, скелетирование значительных участков костной ткани, нарушение целостности кости). При этом обращает на себя внимание тог факт, что интраоперационная кровопотеря варьирует от минимальной до 100 % объема циркулирующей крови и более [5, 11, 12, 14, 17]. При изучении проблемы повышенной кровопотери при хирургической коррекции ско¬лиоза. безусловно, областью прицельного ис¬следования должна являться система гемостаза. И если функциональные нарушения внутренних органов и систем, сопровождающих сколиотические деформации позвоночника, хорошо изуче¬ны, то имеются лишь единичные сообщения об особенностях системы гемостаза у этой катего¬рии больных. В частности, известно, что у паци¬ентов со сколиозом чаще имеют место: удлине¬ние протромбинового и тромбинового времени, увеличение активированного частичного тромбопластинового времени, снижение количества Х-фактора, изменение содержания протеинов С и S [3. 4, 16J. Есть также сведения об особенно¬стях состояния свертывающей системы крови и сосудисто-тромбоцитарного звена при наличии дисплазии соединительной ткани, признаки ко¬торой зачастую выявляются у больных с идиопатическим сколиозом. Таковыми являются гиперкоагуляция. вторичный синдром Виллебранда, различные варианты тромбоцитопении, нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза [10].

Система гемостаза — одна из составляющих единой структурно и функционально определенной полисистемы, играющей ключевую роль в со¬хранении гомеостаза организма. В ней различают три структурные группы — интима кровеносных сосудов, клетки крови (тромбоциты, эритроциты. лейкоциты), плазменные ферментные системы крови — и выделяют четыре функциональных звена — коагуляционное, антикоагулянтное, фибринолитическое и антифибринолитическое. Их взаимодействие позволяет системе гемостаза удерживаться в пределах физиологических ко¬лебаний между гипо- и гиперкоагуляцией. При этом, обеспечивая, с одной стороны, агрегатное состояние циркулирующей крови, а с другой — предупреждение и купирование кровотечений, система гемостаза является одной из наиболее лабильных систем организма [1, 13. 15]. Адекват¬ное функционирование всех компонентов систе¬мы гемостаза — показатель ее полноценности.

Оперативная и объективная оценка функционального состояния системы гемостаза играет крайне важную роль, поскольку несвоевременная диагностика гемостазиологических расстройств несет в себе потенциальную угрозу развития как тромбоэмболических, так и тромбогеморрагических осложнений. Существующие на сегодняшний день рутинно используемые методы исследо¬вания сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза, тесты для исследования фибринолитической системы дают лишь фрагментарную информацию, не позволяющую судить о состоянии системы гемостаза как еди¬ной системы, функционирующей комплексно и неразрывно внутри своих звеньев. При анализе литературных источников нам не встретилось работ по изучению системы гемостаза у больных с идиоматическим сколиозом путем применения современной технологии низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ) как метода, позво¬ляющего в режиме реального времени оценить состояние целостной системы гемостаза [7. 9].

Цель исследования — оценить предоперационное состояние гемостатического потенциала цельной крови у больных с идиоматическим сколиозом методом низкочастотной пьезотромбоэласгографии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовании гемостатического потенциала цельной крови на предоперационном этапе приняли участие 29 больных с идиоматическим сколиозом 111-1V степени. Средний возраст боль¬ных составил 16.9 ± 6,2 года. Для определения референтных величин анализируемых показателей в исследовании также приняли участие 30 здоровых добровольцев соответствующей возрастной группы — контрольная группа.

Для своевременной и правильной оценки гемостатического потенциала крови, интегративной составляющей полного цикла гемокоагуляции. применен аппаратно-программный комплекс АРП-01М «Меднорд», Россия (регистрационное свидетельство ФРС № 2010/09767), действующий на основе регистрации изменения сопротивления исследуемой среды резонансным колебаниям иглы-резонатора, закрепленной на пьезоэлектрическом элементе и опущенной в кювету с кровью пациента [7]. При этом управление электромеха¬ническим трактом осуществляется измеритель¬ной схемой аппарата, а все вычисления, вывод графиков и цифровых параметров исследования, а также управление работой комплекса выполняет персональный компьютер, который использует специализированную компьютерную программу «ИКС ГЕМО-З».

Кровь из кубитальной вены получали без наложения жгута (I мл) в 3-компонентный силиконированный шприц (V = 2.5 мл. производства SFM Hospital Products GmbH, Германия) для разовой кюветы из медицинского пластика (V — 0,45 мл, производства «Меднорд-Техника». Россия) с немедленным (10-12 с) началом исследования.

Динамика исследуемого процесса определялась изменениями агрегатного состояния крови и регистрировалась в виде интегрированной кривой линии НПТЭГ, каждая точка которой определяется состоянием системы в определенный момент времени. При этом регистрировались следующие показатели: А() — начальное значение амплитуды в момент времени t0 в относительных единицах (о. е.): t1 — период реакции (время от начала иссле¬дования до достижения максимального снижения амплитуды НПТЭГ – А1, мин); А1 — максималь¬ное снижение амплитуды за время «t1» (период реакции): t2 — время достижения амплитуды А2 НПТЭГ, мин: А2 — увеличение амплитуды НПТЭГ на 100 о. е. (А2 – А1 ), о. е.: t3 — время свертывания крови (точка желирования), определяется автома¬тически при измерении tg угла наклона кривой на 50 %, мин; А3 — величина амплитуды НПТЭГ в точке желирования, о. е.; А4 — значение амплиту¬ды НПТЭГ через 10 мин после достижения точки желирования. о. е.: t5- время достижения мак¬симальной амплитуды НПТЭГ (А5) (время фор¬мирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка), мин; А6 — значение амплитуды НПТЭГ через 10 мин после достижения максимальной амплитуды, о. е.

Время исследования, мин Рис 1. НПТЭГ здорового добровольца

Компьютерная программа автоматически рассчитывала следующие параметры: начальный этап коагуляции — интенсивность контактной коагуляции (ИКК. о. е.); константа тромбиновой активности (КТА. о. е.); интенсивность коагуляционного драйва (ИКД в о. е.,); интенсивность полимеризации сгустка (ИПС, о. е.,); коэффициент суммарной противосвертывающей активности (КС’ПА, о. е.); интенсивность ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС, о. е.): максимальная амплитуда сгустка (МА, о. е.). Определение и расчет анализируемых показателей представлен на рис. 1.

При выполнении статистического анализа на первом этапе была проверена нормальность распределения количественных показателей с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Затем было проведено статистическое описание различных групп, включенных в исследование с использованием непараметрических методов. Оценивались количественные данные, представленные в виде Me [LQ; UQ] (где Me — медиана. LQ — нижний квартиль. UQ — верхний квартиль). Для проверки статистических гипотез о различии между исследуемыми группами использовали не¬параметрический критерий Манна — Уитни (где р — достигнутый уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ функционального состояния системы регуляции агрегатного состояния крови показал, что у обследуемых больных с идиопатическим сколиозом регистрируется два типа гемостатического потенциала, наблюдаемые в 90 и 10 % случаев соответственно.

В таблице представлены анализируемые показатели НПТЭГ здоровых добровольцев и обследованных больных. Установлено, что у 26 больных наблюдался гипокоагуляционный тип НПТЭГ. При этом при наличии хронометриче¬ской (t5) и структурной (МА) нормокоагуляции регистрировались значимые расстройства на протеолитическом этапе «фибриногенеза» (сдвиг точки желирования (t3) вправо), а также на эта¬не «латеральной сборки» — снижение величины ИПС. Подобное состояние гемостатического по-тенциала крови — значимой гипокоагуляции — наблюдалось нами ранее только при проведении антикоагулянтной терапии гепарином [8]. Характерными и статистически значимыми явились изменения начальных этапов фибриногенеза с тенденцией к угнетению активности фаз «инициации» и «пропагации» у больных сколиозом в сравнении с контрольной группой (уменьшение ИКК, увеличение времени от начала исследования до достижения максимального снижения амплитуды (,). Вышеуказанное снижение коагуляционной активности гемостатического потенциала крови манифестировалось статистически значимым усилением противосвертывающей активности, проявляющимся увеличением КСПА.

Определенного внимания заслуживает состояние суммарной литической активности крови, оцениваемой показателем интенсивности ретракции и лизиса сгустка. Несмотря на отсутствие статистически значимых изменений, тенденция к усилению литической активности цельной крови наблюдалась у всех обследованных больных. Подобная интенсивность ретракции и лизиса сгустка в подавляющем большинстве случаев наблюдается при «гиперкоагуляционном» состоянии гемостатического потенциала крови [9]. наличие же ее при «гипокоагуляции» требует, по нашему мнению, дополнительных исследований и объяснений.

Радикальные отличия от вышеописанных изменений гемостатического потенциала наблюдались у трех больных. Несмотря на малое количество наблюдений, схожесть расстройств фибриногенеза позволила нам выделить их в отдельную группу — с «гиперкоагуляционным» типом гемостатического потенциала. В алгоритме оценки НПТЭГ гемостатический потенциал обследуемых характеризовался хронометрической гипер- (время формирования фибрин-громбоцитарной структуры сгустка t5) и структурной гипокоагуляцией (МА). Отсутствие на кривой НПТЭГ показателей, характеризующих агрегационную активность форменных элементов крови (А0, t1, ИКК), свидетельствует о внутрисосудистой активации процесса свертывания крови.

Рис. 2. Кривые НПТЭГ, характерные для выявленных питов гемостатического потенциала крови

Отмечается существенное повышение тромбиновой активности на этапах амплификации и «пропагации» (увеличение КТА и ИКД соответственно). Процесс сопровождается выраженной активацией противосвертывающей системы (возрастание KCTIA) и усилением литической активности крови до 1,83 %, что свидетельствует о сохранении физиологичности реакции гемостатического потенциала (усиление тромботической активности — усиление противосвертывающей активности-суммарная лидическая активность). Процесс «латеральной сборки» фибрина у этих больных еще более угнетается (уменьшение ИПС).

На рис. 2 представлены кривые НПТЭГ. ха¬рактерные для выявленных типов гемостатического потенциала крови.

Ретроспективная оценка величины кровопотери в выделенных группах показала, что послед¬няя в группе с «гипокоагуляционным типом» гемостатического потенциала она составила от 475 до 650 мл, в среднем 630 мл. а в группе с «гиперкоагуляционным типом» гемостатического потенциала — от 850 до 2150 мл, в среднем 1500 мл (р < 0.05 ).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение метода низкочастотной пьезотромбоэластографии позволило установить ра¬нее неизвестные особенности гемостатического потенциала цельной крови у больных идиоматическим сколиозом с регистрацией двух типов гемостатического потенциала — «гипокоагуляционного» и «гиперкоагуляционного», наблюдаемых в 90 и 10 % случаев соответственно. Состояние гемостатического потенциала у обследованных с «гипокоагуляционным» типом характеризуется наличием изменений на всех этапах фибриногенеза (инициация, амплификация, пропагация, латеральная сборка, лизис), у пациентов с «гиеркоагуляционным» типом — внутрисосудистой активацией процесса свертывания крови, существенным повышением тромбиновой активности и выраженной активацией противосвертывающей системы, что в клинических ситуациях соответствует статистически значимому увеличению объема интраоперационной кровопотери.

Таким образом, новый методологический подход к оценке состояния целостной системы гемостаза на основе метода низкочастотной пьезотромбоэластографии у больных с идиоматическим сколиозом, которым предстоит хирургическая коррекция деформации позвоночника, позволяет на этапе предоперационного периода выявить случаи, особо опасные по развитию интраоперационных кровотечений, осуществить своевременное начало их профилактики и лечения. Метод низкочастотной пьезотромбоэластографии может служить надежным прогностическим критерием ожидаемого объема интраоперационной кровопотери.

Однако следует дождаться данных большего числа клинических исследований для разработки алгоритма действий врача-анестезиолога на этапах периоперационного периода.

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь.
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курилская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ, Ревдино"
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург"
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил"
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Республика Казахстан
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав
Яндекс.Метрика