Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
617 360 545
mednord-t

Исследование системы гемостаза: перспектива инструментального мониторинга в медицине в критических состояний

Тяжёлые расстройства функционального состояния системы гемостаза при критических состояниях обусловлены многими факторами, среди которых ведущую роль играют травматические повреждения и деструктивные процессы в органах и тканях, массивные кровотечения и массивные гемотрансфузии, эндотоксемия, гипоксические состояния и т.д.

Среди указанных гемостатических расстройств ДВС-синдром – самый частый и возникает у подавляющего большинства больных в критических состояниях, являясь в них неотъемлемым компонентом патогенеза, причиной и, нередко, следствием формирования полиорганной недостаточности. Течение ДВС-синдрома может быть острым, затяжным, рецидивирующим, хроническим и латентным. При всех этих вариантах возможны повторные переходы от тромботических осложнений к геморрагическим, причем, нередко формы, принимаемые за острые, оказываются лишь финальным этапом латентно протекающего затяжного гемокоагуляционного процесса.

Эффективное лечение критических состояний невозможно без диагностики и коррекции существенных патологических сдвигов во всех компонентах системы гемостаза. Лечение же такого высокодинамичного в своем развитии синдрома, как синдром ДВС, осложняющего практически все критические состояния и являющегося одним из важнейших патогенетических звеньев последних, без оперативного контроля за функциональным состоянием гемостаза является вообще невозможным или вполне эмпирическим. Оперативная диагностика нарушений в системе гемостаза и контроль за гемостатической, антитромботической и фибринолитической терапией должны быть максимально доступными и надежными. Выбираемые методы должны давать информацию как о свёртываемости цельной крови, так и активности наиболее важных ее составляющих в палитре факторов сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза и фибринолиза.

Этим требованиям, по нашему глубокому убеждению, наиболее полно отвечают методы инструментальной регистрации процессов свёртывания цельной крови. (данный метод заложен в основе АРП-01М «Меднорд»)

Инструментальные методы исследования системы гемостаза привлекают особое внимание клиницистов в связи с исключительными возможностями оперативной оценки функционального состояния и характера взаимодействия составляющих её звеньев, простотой выполнения и экономичностью.

Практическая реализация этих методов нарушает лишь одну, конечно значимую составляющую сущности процессов гемокоагуляции и фибринолиза in vivo: исследование выполняется in vitro, т.е. ткань изучается вне влияния организма, но с имеющимся внутренним резервом про- и антикоагулянтных субстратов. И, что очень важно, в этих методах исключается так называемая «пробоподготовка» (разделение компонентов крови, её стабилизация и т.д., в том числе кратно увеличивающие время нахождения крови вне организма). Несомненно, что функциональное состояние системы гемостаза зависит не только от плазменных и сосудистых факторов свёртывания и фибринолиза, но и от количественного состава и качественного состояния всех клеток крови, других ферментных систем, бактериальных токсинов и лекарственных средств. В этой связи лишь анализ цельной крови способен дать объективные данные о системе гемостаза.

Несмотря на очевидные достоинства и более, чем 50-летнее применение инструментальных методов исследования системы гемостаза, последние не получили достаточно широкого распространения в клинической практике. Дело в том, что эти методы не лишены недостатков, и, если конспективно, то это, в первую очередь, низкая чувствительность вообще, а специфичность лишь в отношении ограниченного числа лабораторно оцениваемых параметров. Например, технология существующих электрокоагулографических методов построена на регистрации ретрактильных свойств образующегося сгустка, лишь в приближенном варианте отражающих выраженность суммарной литической, либо фибринолитической активности. Что же касается тромбоэластографии (ТЭГ), то метод достаточно широко применяется в клинической практике и на протяжение многих лет является методом выбора для клиницистов в оценке и коррекции расстройств системы гемостаза при различных критических состояниях.

Решая насущные задачи повышения информативности этих инструментальных методов и для получения дополнительных данных о функциональных резервах системы гемостаза, нами была разработана проба с дозированной локальной гипоксией верхней конечности (1982). Проба, in vivo моделируя триаду Вирхова, определенным образом обеспечивает поступление в анализируемую ткань (т.е. кровь) продуктов стимуляции и сосудистой стенки и гормонально-вегетативной регуляции сосудистого русла.

Для наглядности приводим данные тромбоэластограмм (рис.1) здорового добровольца 23 лет и больного в состоянии тяжёлого ожогового шока, записанные в условиях функциональной пробы с локальной гипоксией.

Рис. 1. Тромбоэластограммы здорового добровольца (а) и больного с тяжёлым ожоговым шоком (б) до (1) и после функциональной пробы (2).

Следует отметить, что показатели наиболее широко используемых в клинической практике тестов — активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и протромбинового времени (ПВ) — у этих обследуемых практически не реагировали на функциональную пробу (таб.1).

Таблица 1

Показатели тестов коагулограммы здорового добровольца и больного с тяжёлым ожоговым шоком до и после функциональной пробы (Шписман М.Н., 1988)

Обследуемый АЧТВ, с ПВ, с
фон проба фон проба
Здоровый 37 38 16 17
Больной с тяжёлым ожоговым шоком 34 33 15 14

Следовательно, сравнение данных инструментальной регистрации процесса свёртывания крови до и после пробы позволяет оценить резервы системы гемостаза вплоть до вклада её сосудистой составляющей.

Однако общее число исследований с использованием ТЭГ в целом не превышает 10% от общего числа работ по оценке системы гемостаза общепринятыми биохимическими методиками. На наш взгляд этому способствует ряд причин:

  • отсутствие отечественных приборов, удовлетворяющих исследователей в полной мере;
  • высокая стоимость зарубежных приборов (например, тромбоэластограф «ТЭГ-5000», фирмы Haem.Corp., США стоит в базовой комплектации 27 тыс. $ США);
  • недостаточная стандартизация исследований;
  • широкий спектр показателей ТЭГ, используемых различными исследователями при оценке гемокоагуляционного процесса (от 4 до 20 показателей);
  • недостаточная чувствительность метода при оценке основных звеньев системы гемостаза (сосудистой стенки, плазменного и клеточного), особенно при исследованиях в режиме функциональной гипоксической пробы.

Всё вышесказанное заставило нас обратиться к разработке и внедрению в клиническую практику нового прибора и способа оценки различных компонентов системы гемостаза, позволяющих с более высокой точностью и воспроизводимостью оценивать глубину расстройств системы во взаимодействии её сосудистого, плазменного и клеточного компонентов. В новом приборе мы отказались от применения ротационной вискозиметрии, положенной в основу метода ТЭГ и существенно ограничивающей, на наш взгляд, чувствительность метода, заменив её низкочастотной пьезоэлектрометрией (метод НПГ, прибор АРП-01М «Меднорд«). Это привело к значительному увеличению чувствительности прибора, стандартизации процесса исследования и появлению возможности приблизительной оценки агрегационной активности тромбоцитов (рис. 2.)

Рис. 2. Низкочастотные пьезоэлектрические гемокоагулограммы здорового добровольца (а) и больного с тяжёлым ожоговым шоком (б) до (1) и после (2) функциональной гипоксической пробы [Шписман М.Н., 2007].

Несмотря на широкое внедрение вышеуказанной технологии и её более чем 10-летнее использование в клинической практике при различных патологиях, высокую чувствительность, стандартизацию и воспроизводимость метода, тесную корреляцию с общепринятыми биохимическими тестами (к.к. ? 0,6), для достижения ранее поставленной нами цели – оценки процесса во взаимодействии сосудистого, плазменного и клеточного компонентов – в ряде случаев требовалось дополнительное включение оценки агрегационной функции тромбоцитов.

В конечном итоге цель была достигнута разработкой нового метода исследования — низкочастотной контактной кондуктометрии (НКК).

Рис. 3. Показатели НКК здорового добровольца (а) и больного с тяжёлым ожоговым шоком (б) до (1) и после (2) функциональной гипоксической пробы.

Новый метод наряду с оценкой начального этапа инициации гемостаза позволяет с высокой точностью и чувствительностью оценить роль и место сосудистой стенки во взаимосвязи с плазменным и клеточным компонентами процессов коагуляции, ретракции и фибринолиза (рис. 3), а в совокупности с определением электролитного, белкового и клеточного состава крови в другом диапазоне работы прибора делают, на наш взгляд, указанную технологию методом выбора при диагностике и коррекции расстройств гемостатических функций организма в ХХ? веке.

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь.
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курилская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ, Ревдино"
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург"
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил"
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Республика Казахстан
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар
Яндекс.Метрика