Исследование системы гемостаза: перспектива инструментального мониторинга в медицине в критических состояний

Тяжёлые расстройства функционального состояния системы гемостаза при критических состояниях обусловлены многими факторами, среди которых ведущую роль играют травматические повреждения и деструктивные процессы в органах и тканях, массивные кровотечения и массивные гемотрансфузии, эндотоксемия, гипоксические состояния и т.д.

Среди указанных гемостатических расстройств ДВС-синдром – самый частый и возникает у подавляющего большинства больных в критических состояниях, являясь в них неотъемлемым компонентом патогенеза, причиной и, нередко, следствием формирования полиорганной недостаточности. Течение ДВС-синдрома может быть острым, затяжным, рецидивирующим, хроническим и латентным. При всех этих вариантах возможны повторные переходы от тромботических осложнений к геморрагическим, причем, нередко формы, принимаемые за острые, оказываются лишь финальным этапом латентно протекающего затяжного гемокоагуляционного процесса.

Эффективное лечение критических состояний невозможно без диагностики и коррекции существенных патологических сдвигов во всех компонентах системы гемостаза. Лечение же такого высокодинамичного в своем развитии синдрома, как синдром ДВС, осложняющего практически все критические состояния и являющегося одним из важнейших патогенетических звеньев последних, без оперативного контроля за функциональным состоянием гемостаза является вообще невозможным или вполне эмпирическим. Оперативная диагностика нарушений в системе гемостаза и контроль за гемостатической, антитромботической и фибринолитической терапией должны быть максимально доступными и надежными. Выбираемые методы должны давать информацию как о свёртываемости цельной крови, так и активности наиболее важных ее составляющих в палитре факторов сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза и фибринолиза.

Этим требованиям, по нашему глубокому убеждению, наиболее полно отвечают методы инструментальной регистрации процессов свёртывания цельной крови. (данный метод заложен в основе АРП-01М «Меднорд»)

Инструментальные методы исследования системы гемостаза привлекают особое внимание клиницистов в связи с исключительными возможностями оперативной оценки функционального состояния и характера взаимодействия составляющих её звеньев, простотой выполнения и экономичностью.

Практическая реализация этих методов нарушает лишь одну, конечно значимую составляющую сущности процессов гемокоагуляции и фибринолиза in vivo: исследование выполняется in vitro, т.е. ткань изучается вне влияния организма, но с имеющимся внутренним резервом про- и антикоагулянтных субстратов. И, что очень важно, в этих методах исключается так называемая «пробоподготовка» (разделение компонентов крови, её стабилизация и т.д., в том числе кратно увеличивающие время нахождения крови вне организма). Несомненно, что функциональное состояние системы гемостаза зависит не только от плазменных и сосудистых факторов свёртывания и фибринолиза, но и от количественного состава и качественного состояния всех клеток крови, других ферментных систем, бактериальных токсинов и лекарственных средств. В этой связи лишь анализ цельной крови способен дать объективные данные о системе гемостаза.

Несмотря на очевидные достоинства и более, чем 50-летнее применение инструментальных методов исследования системы гемостаза, последние не получили достаточно широкого распространения в клинической практике. Дело в том, что эти методы не лишены недостатков, и, если конспективно, то это, в первую очередь, низкая чувствительность вообще, а специфичность лишь в отношении ограниченного числа лабораторно оцениваемых параметров. Например, технология существующих электрокоагулографических методов построена на регистрации ретрактильных свойств образующегося сгустка, лишь в приближенном варианте отражающих выраженность суммарной литической, либо фибринолитической активности. Что же касается тромбоэластографии (ТЭГ), то метод достаточно широко применяется в клинической практике и на протяжение многих лет является методом выбора для клиницистов в оценке и коррекции расстройств системы гемостаза при различных критических состояниях.

Решая насущные задачи повышения информативности этих инструментальных методов и для получения дополнительных данных о функциональных резервах системы гемостаза, нами была разработана проба с дозированной локальной гипоксией верхней конечности (1982). Проба, in vivo моделируя триаду Вирхова, определенным образом обеспечивает поступление в анализируемую ткань (т.е. кровь) продуктов стимуляции и сосудистой стенки и гормонально-вегетативной регуляции сосудистого русла.

Для наглядности приводим данные тромбоэластограмм (рис.1) здорового добровольца 23 лет и больного в состоянии тяжёлого ожогового шока, записанные в условиях функциональной пробы с локальной гипоксией.

Рис. 1. Тромбоэластограммы здорового добровольца (а) и больного с тяжёлым ожоговым шоком (б) до (1) и после функциональной пробы (2).

Следует отметить, что показатели наиболее широко используемых в клинической практике тестов — активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и протромбинового времени (ПВ) — у этих обследуемых практически не реагировали на функциональную пробу (таб.1).

Таблица 1

Показатели тестов коагулограммы здорового добровольца и больного с тяжёлым ожоговым шоком до и после функциональной пробы (Шписман М.Н., 1988)

Обследуемый	АЧТВ, с		ПВ, с
	фон	проба	фон	проба
Здоровый	37	38	16	17
Больной с тяжёлым ожоговым шоком	34	33	15	14

Следовательно, сравнение данных инструментальной регистрации процесса свёртывания крови до и после пробы позволяет оценить резервы системы гемостаза вплоть до вклада её сосудистой составляющей.

Однако общее число исследований с использованием ТЭГ в целом не превышает 10% от общего числа работ по оценке системы гемостаза общепринятыми биохимическими методиками. На наш взгляд этому способствует ряд причин:

• отсутствие отечественных приборов, удовлетворяющих исследователей в полной мере;

• высокая стоимость зарубежных приборов (например, тромбоэластограф «ТЭГ-5000», фирмы Haem.Corp., США стоит в базовой комплектации 27 тыс. $ США);

• недостаточная стандартизация исследований;

• широкий спектр показателей ТЭГ, используемых различными исследователями при оценке гемокоагуляционного процесса (от 4 до 20 показателей);

• недостаточная чувствительность метода при оценке основных звеньев системы гемостаза (сосудистой стенки, плазменного и клеточного), особенно при исследованиях в режиме функциональной гипоксической пробы.

Всё вышесказанное заставило нас обратиться к разработке и внедрению в клиническую практику нового прибора и способа оценки различных компонентов системы гемостаза, позволяющих с более высокой точностью и воспроизводимостью оценивать глубину расстройств системы во взаимодействии её сосудистого, плазменного и клеточного компонентов. В новом приборе мы отказались от применения ротационной вискозиметрии, положенной в основу метода ТЭГ и существенно ограничивающей, на наш взгляд, чувствительность метода, заменив её низкочастотной пьезоэлектрометрией (метод НПГ, прибор АРП-01М «Меднорд«). Это привело к значительному увеличению чувствительности прибора, стандартизации процесса исследования и появлению возможности приблизительной оценки агрегационной активности тромбоцитов (рис. 2.)

Рис. 2. Низкочастотные пьезоэлектрические гемокоагулограммы здорового добровольца (а) и больного с тяжёлым ожоговым шоком (б) до (1) и после (2) функциональной гипоксической пробы [Шписман М.Н., 2007].

Несмотря на широкое внедрение вышеуказанной технологии и её более чем 10-летнее использование в клинической практике при различных патологиях, высокую чувствительность, стандартизацию и воспроизводимость метода, тесную корреляцию с общепринятыми биохимическими тестами (к.к. ? 0,6), для достижения ранее поставленной нами цели – оценки процесса во взаимодействии сосудистого, плазменного и клеточного компонентов – в ряде случаев требовалось дополнительное включение оценки агрегационной функции тромбоцитов.

В конечном итоге цель была достигнута разработкой нового метода исследования — низкочастотной контактной кондуктометрии (НКК).

Рис. 3. Показатели НКК здорового добровольца (а) и больного с тяжёлым ожоговым шоком (б) до (1) и после (2) функциональной гипоксической пробы.

Новый метод наряду с оценкой начального этапа инициации гемостаза позволяет с высокой точностью и чувствительностью оценить роль и место сосудистой стенки во взаимосвязи с плазменным и клеточным компонентами процессов коагуляции, ретракции и фибринолиза (рис. 3), а в совокупности с определением электролитного, белкового и клеточного состава крови в другом диапазоне работы прибора делают, на наш взгляд, указанную технологию методом выбора при диагностике и коррекции расстройств гемостатических функций организма в ХХ? веке.