Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
mednord-t

Персонализированная коррекция расстройств системы гемостаза у пациентов с COVID-19 на этапах лечения

И. И.Тютрин1, О. Г. Шитикова1, Д. С. Слизевич2, Е. А. Борзов, В. Ф1. Клименкова1, В.В. Удут3.

1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Томск, Россия

2. Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Томский политехнический университет», Томск, Россия

3. Научно-исследовательский институт фармакологии и регенеративной медицины имени Е.Д. Гольдберга Томского НИМЦ, Томск, Россия

РезюмеИзучены изменения системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК) в остром и периоде реконвалесценции при COVID-19. Мониторинг нарушений РАСК осуществлялся методами клинической гемостазиограммы и методом низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ). Определено, что расстройства системы РАСК имели неспецифический характер и, если в остром периоде проявлялись гипер- либо гипокоагуляцией, то в период восстановления выявлена структурная и хронометрическая гиперкоагуляция. Под контролем НПТЭГ расстройства корригировались: в остром периоде низкомолекулярными гепаринами, препаратами крови и ингибиторами фибринолиза, а на амбулаторном этапе арсенал терапии был дополнен сулодексидом и антиагрегантами. Для персонализированной коррекции гемостатического потенциала (ГП) применена оценка следующих показателей НПТЭГ: для назначения ангиопротекторов и антиагрегантов  времени реакции (t1) менее 0,9 мин, а константы тромбиновой активности (КТА) более 40 о.е.. Антикоагулянты назначали при снижении времени достижения «точки желирования» (t3) до 4,7 мин и увеличении индекса коагуляционного драйва (ИКД) более 50 о.е.. Коррекцию фибринолитической активности проводили при интенсивности полимеризации сгустка (ИПС), превышающей 20 о.е., снижении времени образования поперечно-сшитого фибрина (t5) до 27 мин и превышении более чем на 15% интенсивности ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС). Граничные значения показателей НПТЭГ были доведены до умеренной гипокоагуляции или референсных данных нормокоагуляции. Персонализация противотромботической терапии позволила избежать тромбо-геморрагических осложнений (ТГО) на этапах лечения.

Ключевые слова: COVID-19,низкочастотная пьезотромбоэластография, гемостаз, противотромботические лекарственные средства.

Аbstract: The article describes violations of the hemostasis system in patients in the acute period of COVID-19 and at the stage of convalescence, as well as methods of targeted correction of the identified violations. Prevention of serious complications of COVID-19 infection requires complex assess of the hemostasis system and prompt correction of identified disorders. The method of low frequency piezothromboelastography (LPTEG) allows for a comprehensive and informative assessment of the functional state of the hemostasis system and monitoring the effectiveness of therapy, both in the hospital and on an outpatient basis. It was defined that hemostasis system disorders had unspecified character: in the acute period were hyper- or hypocoagulation, however in the recovery period were structural or chronometric hypercoagulation. Assessment of anti-platelet and vasoprotective therapy requires of control of t1 below 0.9 min. and CTA (constant of thrombin activity) over 40 relative units. For assessment of anticoagulant therapy authors used t3 below 4.7 min. and ICD over 50 relative units (the intensity of coagulation drive)parameters of LPTEG.Correction of fibrinolytic activity was evaluated through control of CIP over 20 relative units (the clot intensity of the polymerization), t5 up to 27 min. and excess by more than 15% of ICRL (the intensity of clot retraction and lysis) indicators. Monitoring of effectiveness and personal approach for correction of hemostasiological disorders allows decrease the risks of complications.

Keywords: COVID-19, low frequency piezothromboelastography, hemostasis,anti-thrombotic drugs.

Введение.

Коронавирусная инфекция COVID-19, вызываемая вирусом SARS-CoV-2, может протекать в бессимптомных и клинически выраженных вариантах. Её тяжелое течение сопровождается интоксикацией, лихорадкой, поражением эндотелия сосудов, центральной и периферической нервной системы с риском развития осложнений (острая дыхательная недостаточность, ОРДС, тромбозы и тромбоэмболия, геморрагии, сепсис, шок, синдром полиорганной недостаточности) [2, 9]. При этом, в прогрессировании заболевания, расстройства системы гемостаза приобретают ключевое значение [1, 3, 9]. Именно поэтому для предупреждения развития серьезных тромбо-геморрагических расстройств в протоколы лечения включены антикоагулянты [2, 9]. 

При этом вопрос о подборе доз противотромботических лекарственных средств и мониторинге их эффективности остается открытым [4], поскольку  методы оценки системы гемостаза, предлагаемые современными рекомендациями (Д-димер, ПВ, АЧТВ, фибриноген, тромбоциты) [2, 9, 11] не позволяют получать полную информацию о функциональном состоянии системы гемостаза. В этом плане большой интерес представляет метод НПТЭГ, позволяющий получать интегральную информацию о функциональном состоянии системы гемостаза (его сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, фибринолитического и антикоагулянтного звеньев) и контролировать эффективность терапии гемостазиологических расстройств [8].

Цель: оценитьфункциональное состояние системы гемостаза у пациентов в острый период COVID-19 и на этапе реконвалесценции для назначения таргетной коррекции выявленных расстройств.

Методика.

18 пациентов обследованы и получали лечение в респираторном госпитале на базе ОГБУЗ МСЧ № 2 г. Томска и в клиниках СибГМУ. 9 больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) до купирования острого состояния получали лечение в отделении анестезиологии-реанимации(ОАР). После купирования ОРДС и коррекции гемостазиологических расстройств они, для реабилитации, были переведены в терапевтическое отделение (ТО). Еще 9 пациентов, перенесших COVID-19 и получивших стандартную терапию, обследовали и лечили в ТО с этапа реабилитации. В соответствии с требованиями Хельсинкской декларации все пациенты были ознакомлены с условиями исследования и предупреждены о возможных последствиях, ими были подписаны информированные согласия. При поступлении в ОАР, по данным ПЦР, у всех был обнаружен антиген SARS-CoV-2 и иммуноглобулины IgM6,1±4,2 Ед/мл и IgG =10,2±5,1 Ед/мл. В острой фазе заболевания у обследованных на МС-КТорганов грудной клетки были выявлены характерные для SARS-CoV-2 интерстициальные изменения легочной ткани. Описательная характеристика пациентов представлена в табл.1.

Параметры коагулограммы определялись на полуавтоматическом коагулометре HELENAC-4 (HELENA, Bioscience, Европа). Д-димер определяли с использованием моноклональных антител. Функциональное состояние системы гемостаза оценивали с помощью метода НПТЭГ на тромбоэластографе АРП-01М «Меднорд», ФРС №2010/09767 с соблюдением стандартных условий. Определение гемостатического потенциала (ГП) проводили с использованием компьютерной программы ИКС «ГЕМО-3» [7, 8].

Таргетную коррекцию выявленных расстройств гемостаза проводили в соответствии с «Временными методическими рекомендациями. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19, Версия 10»применяя:

  • в ОАР: НМГ (Эноксапарин натрия, Надропарин кальция), ингибитор фибринолиза — Транексам® (Транексамовая кислота), свежезамороженную плазму;
  • на амбулаторном этапе: Вессел® Дуэ Ф (Sulodexide) (Альфасигма С.п.А., Италия), Кардиомагнил® («Такеда Фармасьютикалс», Германия), Курантил® («Berlin-Chemie» Германия). 

Критериями  эффективности противотромботической терапии считали  следующие значения показателей НПТЭГ:

  • t1=2,4[1,8-3,6] мин.,
  • КТА=16,9[14,3-27,3] о.е.,
  • t3 = 16,8 [15,4-22,1]мин.,
  • ИКД = 18,76 [16,3-28,2] о.е.,
  • МА = 482 [472-502] о.е.,
  • t5 = 47,8 [38,8-51,2]мин.,
  • ИПС = 12,7 [9,8-16,2] о.е..

Полученные в работе количественные данные обработаны с привлечением программ Microsoft Excel и SPSS 13.0 for Windows. Оценивали количественные данные, представленные в виде Me (LQ; UQ) (где Me – медиана, LQ– нижний квартиль, UQ – верхний квартиль).  Для проверки статистических гипотез о различии между исследуемыми группами использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни и Т-критерий Вилкоксона парных сравнений (где р — достигнутый уровень значимости). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение.

У больных в остром периоде коронавирусной инфекций COVID-19, при поступлении в ОАР респираторного госпиталя, по данным коагулограммывыявлено удлинение протромбинового времени (ПТВ) и активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ), увеличение концентрации фибриногена и уровня D-димера. Тромбоцитопения носила умеренный характер (табл.2).

По результатам коагулограммы, на фоне активации процессов внутрисосудистого тромбообразования (увеличение Д-димера), имеет место гипокоагуляционный сдвиг (увеличение АЧТВ и снижение числа тромбоцитов). Тем не менее, в клинических рекомендациях прописано, что всем госпитализированным с COVID-19 показаны антикоагулянты как минимум в профилактической дозе. [4].  При этом единого мнения и алгоритма назначения и контроля за антикоагулятной терапией по клинической коагулограмме нет, а выбор препарата, доз и частоты его применения остается прерогативой лечащего врача [4,7,8].

Для решения этой проблемы в работе был использован метод НПТЭГ, позволяющий оценивать эффективность коррекции гемостазиологических расстройств (табл. 3) [7, 8].

Примечания: t1 — время реакции; КТА — константа тромбиновой активности; t3 -  «точка желирования»; ИКД — индекс коагуляционного драйва; ИПС — интенсивность полимеризации сгустка; t5 — время образования поперечно-сшитого фибрина; ИРЛС — интенсивность ретракции и лизиса сгустка.

При поступлении в ОАР по данным НПТЭГ было выявлено, что у 5-ти больных имеет место хронометрическая и структурная гиперкоагуляция на всех этапах фибриногенеза (t1=0.0 (0-0.9), КТА=122 (96,2-148,3), t3 = 4.7 (2.8-7.6) мин, ИКД = 80.64 (76.2-132.8), t5 = 23,4 (19.6-27.6) мин, МА = 801 (672-882) ИПС = 25.32 (24.7-28.9) (рис.1 «1»). У 3-х -  хронометрическая гиперкоагуляция и структурная гипокоагуляция (t1=1.0 (0.6-3.2) КТА=52 (36,2-68,3), t3 = 3.9 (2.8-7.8) мин, ИКД = 36.64 (26.2-56.8),  ИПС = 10.28 (9.7-18.9) МА = 456 (556-387)  (рис.1 «2»), а у одного, принимавшего за несколько дней до госпитализации НПВС — хронометрическая и структурная гипокоагуляция с гиперфибринолизом более 15 о.е.(рис.1 «3»).

Рис. 1. Фенотип гемостатического потенциала у пациентов с COVID-19 (n=9) при поступлении в ОАР: 1 структурная и хронометрическая гиперкоагуляция (n=5), 2 хронометрическая гиперкоагуляция и структурная гипокоагуляция (n=3), 3. структурная и хронометрическая гипокоагуляция с активацией фибринолиза (n=1). * – достигнутый уровень значимости p ≤ 0,05; ** – достигнутый уровень значимости p ≤ 0,01; *** – достигнутый уровень значимости p ≤ 0,001

Очевидно, что при такой вариабельности фенотипов ГП, проведение стандартной терапии неоправданно, т.к. при гипокоагуляционном состоянии ГП риск развития геморрагических осложнений от применения антикоагулянтов значительно возрастает.  Для коррекции наблюдаемых расстройств системы гемостаза и фибринолиза, под мониторингом НПТЭГ, назначалась таргетная терапия по индивидуальному алгоритму: «препарат» и «продолжительность» + «доза» и режим применения. Пациенты со структурной и хронометрической гиперкоагуляцией получали антиагреганты и НМГ, пациентам с хронометрической гиперкоагуляцией  и структурной гипокоагуляцией под контролем НПТЭГ назначали свежезамороженную плазму и индивидуально подбирали НМГ, пациенту с гипокоагуляцией и усиленным фибринолизом (ИРЛС свыше 15%) коррекцию проводили Транексам®ом в дозе 500-1000 мг/ сутки с дальнейшим подбором доз антикоагулянта по критериям, указанным в таблице 3. Благодаря предложенной тактики все наблюдаемые пациенты были выписаны из отделения  реанимации, на фоне умеренной гипокоагуляциии улучшения состояния. Из ОАР, для дальнейшей реабилитации, пациентов переводили в терапевтические отделения, где продолжали терапию НМГ под контролем НПТЭГ по критериям таблицы 3.

Следующий раздел представлен данными изучения и коррекции нарушений гемостаза на этапе реабилитации 9 пациентов, получавших коррекцию ГП в ОАР и  9 пациентов, ранее перенесших COVID-19. У всех обследованных на МС-КТ были выявлены остаточные изменения легочной ткани различной степени выраженности при отрицательном ПЦР — исследовании на  антиген SARS-CoV-2 и высоком титре IgG. Субъективно пациенты отмечали астенический синдром, нарушение сна, повышенную тревожность, нарушение краткосрочной памяти, парестезии, нарушение обоняния и вкуса, алопецию.  Пациенты получали медикаментозную терапию в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний (табл.1).

По данным НПТЭГ у 9 пациентов, вошедших в исследование без предварительной коррекции, ГП соответствовал структурной и хронометрической гиперкоагуляции: t1=0.6 (0-1.2), КТА=62 (56,2-78,8),   t3 = 5,2 (3.8-6.6) мин., ИКД = 58.64 (56.2-78.8), МА = 625 (572-668), t5 = 25,4 (19.2-31.8) мин.,  ИПС = 18.32 (14.7-25.8) (рис. 2 «1»). У 9 пациентов с медикаментозной коррекцией нарушений гемостаза в ОАР, ГП соответствовал умеренной структурной и хронометрической гипокоагуляции: t1=2,4(1,8-3,6), КТА=16,9(14,3-27,3),   t3 = 16,8 (15,4-22,1) мин., ИКД = 18,76 (16,3-28,2), МА = 482 (472-502), t5 = 47,8 (38,8-51,2) мин.,  ИПС = 12,7 (9,8-16,2) (рис. 2 «2»).В этой группе противотромботическую профилактику проводили сулодексидом по 750 ЛЕ (липопротеинлипазная единица)3 раза в сутки.

В группе из 9 пациентов с выявленной структурной и хронометрической гиперкоагуляцией для снижения выявленной высокой агрегационной активности форменных элементов крови применяли антиагреганты: ацетилсалициловая кислота +магния гидроксид (блокатор ЦОГ) в дозе 150 мг/через день и Дипиридамол (блокатор фосфодиэстеразы и обратного захвата аденозина) — 25-75 мг /день. Для коррекции вирус-индуцированных повреждений эндотелия, в большей степени определяющих выявленные изменения ГП, использовали сулодексид [5, 6, 11, 12, 13, 14].

Рис. 2. Подбор персонифицированной таргетной терапии для коррекции ГП у пациентки после перенесенного COVID-19. График 1 – без коррекции ГП (n=9). График 2 — с коррекцией состояния (n=18).  * – достигнутый уровень значимости p ≤ 0,05; ** – достигнутый уровень значимости p ≤ 0,01; *** – достигнутый уровень значимости p ≤ 0,001 

Выбранная комбинация препаратов была необходима для потенцирования эффекта препаратов в отношении сосудистой стенки и нормализации процессов тромбинообразования. В условиях проводимой терапии под контролем НПТЭГ через 2-е суток характеристики ГП укладывались в референсные значения умеренной гипокоагуляции (рис.2 «2»). Состояние пациентов и показатели НПТЭГ мониторировались в течение 2-х месяцев.  Проведение обозначенной терапии обеспечивало поддержание ГП в референсных пределах умеренной гипокоагуляции. У пациентов, вошедших в исследование, в остром и периоде реконвалесценции не было зарегистрировано ТГО. Во всех случаях, по окончанию 2х-месячной реабилитации, пациенты субъективно отмечали улучшение самочувствия, исчезновение отдышки, тяжести за грудиной, уменьшение астенического синдрома, нормализацию сна, снижение миалгических и суставных болей, улучшение когнитивных функций, снижение тревоги, восстановление обоняния.

Таким образом, коррекция нарушений системы гемостаза в остром и периоде реконвалесценции должна быть адресной,  начинаться в отделениях ОАР, продолжаться в общетерапевтических отделениях и после выписки больного из стационара. Мониторинг фенотипа ГП с помощью НПТЭГ(1-2 раза в сутки) необходим для персонализированной коррекции выявленных отклонений с помощью антиагрегантов, ангиопротекторов, антикоагулянтов, и ингибиторов фибринолиза. Ключевыми критериями подбора препарата, его дозы, продолжительности и режима применения являются следующие характеристики НПТЭГ: t1 в мин, КТА в о.е., t3 в мин, ИКД в о.е., ИПС в о.е., t5 в мин. и ИРЛС в %.

Выводы:

1. В острый период инфекционного процесса изменения ГП, оцениваемого методом НПТЭГ, характеризовались требующими лекарственной коррекции вариантами нарушений фибриногенеза: — хронометрической и структурной гиперкоагуляцией; — хронометрической гиперкоагуляцией и структурной гипокоагуляцией; — хронометрической и структурной гипокоагуляцией с гиперфибринолизом.

2. При отсутствии медикаментозной коррекции ГП в острый период, на этапе реконвалесценции у всех обследованных пациентов выявлена структурная и хронометрическая гиперкоагуляция на всех этапах фибриногенеза.

3. Для персонализированной коррекции ГП применен метод НПТЭГ с оценкой и мониторингом: при назначении ангиопротекторов и антиагрегантов уровней t1 и КТА, при назначении антикоагулянтов величин t3 и ИКД, а при коррекции фибринолитической активности — значений ИПС, t5 и ИРЛС, до достижения умеренной гипокоагуляции или референсных данных нормокоагуляции: для: t1=2,4[1,8-3,6] мин., для КТА=16,9[14,3-27,3] о.е., для t3 = 16,8 [15,4-22,1]мин., для ИКД = 18,76 [16,3-28,2] о.е., для МА = 482 [472-502] о.е., для t5 = 47,8 [38,8-51,2]мин., для ИПС = 12,7 [9,8-16,2] о.е., для ИРЛС=0,9 [0,1; 2,5].

 

Список литературы

  1. С. Б. Болевич,   Сеченовский вестник, 11(2), 50–61 (2020); doi:10.47093/2218-7332.2020.11.2.50-61.
  2. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19, Версия 10, Москва (2021).
  3. Г.М. Галстян, Пульмонол.,  30 (5),  645–657 (2020); doi: 10.18093/0869-0189-2020-30-5-645-657.
  4. А.В.Губкин, Р. И. Шабуров, С.В. Черемушкин., и др., Гематол. Трансфуз., 1(7), 90-97 (2021).
  5. И.Н Тюренков., А.В. Воронков, А.А. Слиецанс, и др., Вест. рос. академии мед. наук, 7 (67), 50-57 (2012) .
  6. М. Р. Кузнецов, И. В. Решетов, О. В.  Папышева, и др., Леч. дело, 2, 66-72 (2020);  doi: 10.24411/2071-5315-2020-12213.
  7. И.И. Тютрин,  В.В. Удут, Низкочастотная пьезотромбоэластография цельной крови: алгоритмы диагностики и коррекции гемостазиологических расстройств, Издательский Дом Томского государственного университета, Томск (2016)
  8. Удут В. В.,  И.И. Тютрин, М.А. Соловьев,  и др., Эксперим. и клин. фармакология, 80 (11), 10-17 (2017).
  9. B. Bikdeli, M.V. Madhavan, D. Jimenez, et al. J Am Coll Cardiol., 75(23),2950-2973 (2020); doi:10.1016/j.jacc.2020.04.031.
  10. Coleman Lewis S. Advances in Bioscience and Biotechnology, 3, 459-503(2012);                                                   doi:10.4236/abb.2012.324065.
  11. C. Demopoulos, S. Antonopoulou, T.C. Theoharides, BioFactors, 46(6),  927–933 (2020); doi:10.1002/biof.1696.
  12. P. Ditano-Vázquez, J.D. Torres-Peña, F. Galeano-Valle, et al., Nutrients, 11(11), 128–133 (2019); doi: 10.3390/nu11112833.
  13. A.J Gonzalez-Ochoa, J.D Raffetto, A. G Hernández, et al., Thromb Haemost, 473–484 (2021); doi: 10.1055/a-1414-5216.
  14. R V Patel, B. M. Mistrya,  S. K. Shindeb, et al.,   Eur J Med Chem. 15 (155),  889-904 (2018) ; doi: 10.1016/j.ejmech.2018.06.053. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
  • "Родильный дом №1", г. Хабаровск
  • "301 Военный клинический госпиталь", г. Хабаровск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
  • Отделенческая больница ОАО "РЖД", г. Северобайкальск
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
  • "Медлайн", г. Кемерово
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Томская областная клиническая туберкулезная больница», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
  • «Ваш доктор рядом», г. Томск
  • «Институт мужского здоровья», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • "Областная клиническая больница", г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
    • ПОМЦ ФМБА России, г. Нижний Новогород
    • "Родильный дом" г. Арзамас
    • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
  • МЦ "Виталис", г. Москва
  • "Одинцовская РБ №2", с. Перхушково
  • ГКБ №45, г. Звенигород
  • ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
  • Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии
  • "Одинцовская РБ №3", с. Никольское
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "MedSwiss", г. Санкт-Петербург
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • Перинатальный центр, г. Гатчина
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • СПБ ГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн", г. Санкт-Петербург
  • ГБУЗ "Больница Боткина", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
  • Петербургский филиал ядерной физики им. Константинова, г. Гатчина
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь
  • "Городская клиническая больница им. М.А. Тверье", г. Пермь
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курильская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
  • "Медицинский центр Мирт", г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ", Ревдино
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург
  • Противотуберкулёзный диспансер, г. Екатеринбург
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил
  • "Госпиталь восстановительных инновационных технологий", г. Нижний Тагил
  • "Алапаевская городская больница", г. Алапаевск
  • "Талицкая ЦРБ", г. Талицк
  • "Белоярская ЦРБ", г. Белоярск
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
  • Родильный дом №2, г. Волгоград
  • БУЗ "Волгоградский областной клинический кардиологический центр"
  • КБ №4, г. Волгоград
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • СОМЦ ФМБА, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
  • Городская клиническая больница №34, г. Новосибирск
  • НИМЦ им. ак. Е.Н.Мешалкина, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
  • Родильный дом", г. Таганрог
  • Родильный дом №5, г. Ростов
  • ГБСМП, г. Шахты
  • ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА, г. Ростов
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №1, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
  • Воронежская областная детская клиническая больница № 1, г. Воронеж
  • ВГКБСМП № 8,г.Воронеж
  • ВГКБ № 3,г.Воронеж
  • Калачевская РБ,г.Калач
  • Новохоперская РБ»,г.Новохоперск
  • Острогожская РБ,г.Острогожск
  • Павловская РБ,г.Павловск
  • ВРД № 3,г.Воронеж
  • Россошанская РБ,г.Россошь
  • ВГКБСМП № 10,г.Воронеж
  • Бобровская РБ,г.Бобров
  • ОДКБ № 2,г.Воронеж
  • ВГКБСМП №1,г.Воронеж
  • Семилукская РБ им.А.В.Гончарова,г.Семилуки
  • Лискинская РБ,г.Лиски
  • Батрулиновская РБ,г.Батрулиновка
  • Хохольская РБ,Хохольский р/п
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
    • Родильный дом №2, г. Красноярск
    • Перинатальный центр, г. Норильск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Акмолинская область (Казахстан)
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская больница №2, г. Миасс
  • Частный центр "Источник", г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №1, г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск
  • ОКБ №2, г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №9, г. Челябинск
  • ОКБ №3, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар
  • Городская больница №3, г. Краснодар

Республика Крым
  • Клиника "Генезис", г. Симферополь
  • ГБ №5, г. Севастополь
  • ГКБ №7, г. Симферополь

Псковская область
  • Перинатальный центр, г. Псков

Республика Карелия
  • Перинатальный центр, г. Петрозаводск

Иркутская область
  • Боханская ЦРБ, г. Бохан

Владимирская область
  • Перинатальный центр, г. Владимир

Восточно-Казахстанская область (Казахстан)
  • Перинатальный центр, г. Усть-Каменогорск

Ивановская область
  • Медицниский центр «Европа», г. Иваново

Республика Хакасия
  • «Межрайонный родильный дом», г. Черногорск
  • Республиканский клинический перинатальный центр, г. Абакан

Камчатский край
  • Филиал № 2 ФГКУ "1477 Военно-морской клинический госпиталь" МО РФ
Ханты-мансийский Автономный Округ
  • Сургутская городская клиническая больница, г. Сургут
Вологодская область
  • Череповецкий городской родильный дом, г. Череповец
  • Вологодская инфекционная больница, г. Вологда
Республика Тыва
  • Инфекционная больница, г. Кызыл
Яндекс.Метрика