Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
mednord-t

Особенности диагностики нарушений гемостаза и оптимизация инфузионной терапии тяжелом течении деструктивного панкреатита

Тарабрин О.А., Щербаков С.С.,

(Одесский Национальный медицинский университет, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой)

«Медицина неотложных состояний»

Резюме. В работе патогенетически обосновываются и апробируются способы повышения эффектив- ности лечения деструктивного панкреатита с помощью экспресс-диагностики и коррекции нарушений гемостаза, а также проанализирован клинический опыт применения многокомпонентного, полиионно- го, коллоидно-гиперосмолярного раствора нового поколения Гекотон в комплексном лечении панкреати- ческого шока. Исследование проведено у 86 больных с тяжелыми формами ОДП. Состояние системы гемостаза оценивали с помощью показателей анализатора АРП-01 «Меднорд» (низкочастотная пьезо- электрическая тромбоэластография, НПТЭГ), классическими лабораторными тестами. Использова- ние метода тромбоэластографии позволило своевременно оценить нарушения гемостаза в остром пе- риоде деструктивного панкреатита, с минимальными материальными затратами в короткие сроки, непосредственно у постели больного. Специфическая коррекция нарушений гемостаза при деструктивном панкреатите посредством воздействия на ключевые патогенетические факторы с помощью Гекотона, целевого назначения НПТЭГ с разным механизмом действия, Латрена, трасилола, свежезамо- роженной плазмы и лечебного плазмафереза позволяет уменьшить частоту легочных осложнений в 1,7 раза, сокращает время пребывания в стационаре на 23 %, а также снижает летальность на 30,9 % при тяжелом течении заболевания.

В структуре заболеваемости острым панкреатитом растет число деструктивных его форм, летальность при которых, по данным разных авторов,  варьирует от 8 до 70 % из-за развития тяжелой эндогенной ин- токсикации и формирования полиорганной недо- статочности [1, 12]. В патогенезе острого панкреатита значительное место занимают нарушения системы ге- мостаза, которые проявляются развитием тромбозов и/или геморрагий. Сложность патологии объясняет существование различных, порой противоположных взглядов на состояние системы гемостаза при ранних формах острого деструктивного панкреатита (ОДП)  [3, 6]. Остаются спорными вопросы прогнозирования течения и исходов ОДП, выбора методов и режимов терапии, мониторинга деструктивных процессов в железе.

В этом контексте неудивительно, что наряду с во- просами диагностики и хирургической тактики про- должает активно обсуждаться проблема интенсивной терапии. Устранение волемических расстройств явля- ется одной из задач базисной интенсивной терапии у пациентов с ОДП. Наиболее адекватно  она решается  в ходе инфузионной терапии использованием воле- мически активных плазмозаменителей. За последнее десятилетие во многих странах мира класс препаратов на основе гидроксиэтилированного крахмала занял лидирующее положение среди коллоидных объем- замещающих растворов, отодвинув на второй план плазмозамещающие средства на основе декстрана и желатина [2, 7].

Неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, высокий уровень летальности и большое число осложнений, нередко приводящих к тяжелым нарушениям функции органа вплоть до инвалидизации, а также существующие сложности диагностики и отсутствие единого подхода к лечению этого заболевания заставляют обращать особое внимание на изучение данной патологии.

Цель исследования — патогенетически обосновать и апробировать способы  повышения  эффективности лечения деструктивного панкреатита с помощью экспресс-диагностики и коррекции нарушений гемостаза, а также проанализировать клинический опыт применения многокомпонентного, полиионного, коллоидно-гиперосмолярного раствора Гекотон в комплексном лечении панкреатического шока.

Материалы и методы. 

Исследование проведено у 86 больных с тяжелыми формами ОДП, которые были разделены на 2 группы: 1-я группа (n = 32) — больные с традиционным ведением деструктивного панкреатита; 2-я группа(n = 54) — пациенты, которым дополнительно прово- дилась специфическая коррекция выявленных коагу- ляционных расстройств. Полученные данные сравни- вались с данными в группе контроля, 25 практически здоровых лиц (доноры). Распределение больных в 1-й и 2-й группах по возрасту, полу, тяжести заболевания и осложнениям острого панкреатита было достаточно сопоставимо. Во всех случаях наличие панкреатиче- ского шока было установлено на основании клини- ческого и инструментальных методов обследования. Средний балл тяжести по шкале SAPS II в 1-й группе составил 33,6 ± 9,2, во 2-й группе — 34,1 ± 8,4 балла. Через 1–2 суток больным делали лапаротомию, носившую санационный характер. Состояние системы гемостаза оценивали с помощью показателей анализатора АРП-01 «Меднорд» (низкочастотная пьезоэ- лектрическая тромбоэластография — НПТЭГ), который согласно данным литературы [4, 5] позволяет качественно оценить состояние всей системы гемостаза, а не уровень ее отдельных параметров. Предварительно было установлено, что данные показатели гемостаза коррелируют с показателями, определяемыми классическими лабораторными тестами. Эффективность проводимой ИТ оценивали по динамике показателей системы гемостаза, амилолитической активности крови и экссудата из брюшной полости на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е сутки от начала заболевания, характеру осложнений, длительности лечения в отделении АРИТ и койко-дня в стационаре, по летальности и ее причинам.

Результаты и обсуждения.

Уже в первые 24 часа у больных с деструктивным панкреатитом наблюдались существенные сдвиги в составных звеньях системы гемостаза, причем они имели неоднозначный характер (табл. 1).

За первые 24 часа в среднем на 15 % увеличивается интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (An) и их ретрактильная способность. Время начала образования сгустка (r) уменьшается на 70 %, а константа тромбина (k) — на 25 %. Интенсивность тромбинообразования (Kk) увеличивается на 73 %. В результате максимальная плотность сгустка (АМ) увеличивается на 14 %. При этом время образования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т) значимо не изменяется.

К 3-м суткам константа тромбина (k) уменьшается в среднем на 30 %, плотность сгустка увеличивается на 20 %. Фибринолитическая активность (F) уменьшается на 60 %. Несмотря на имеющуюся гемоконцентрацию по данным исследования гематокрита (Ht = 0,49 ± 0,05) и повышение показателя An НПТЭГ, число тромбоцитов в крови оказалось несколько сни- женным и составило 184,5 ± 29,3 • 109/л (Р > 0,05). На повышение агрегационной активности последних указывало увеличение показателя r НПТЭГ.

Через 7  суток  от  начала  заболевания  показатель r остается в среднем на 10 % меньше, чем в контро-  ле, константа тромбина и максимальная плотность сгустка существенно не изменяются. Интенсивность тромбинообразования и спонтанная агрегация тромбоцитов остаются повышенными на 40 и 15 % соответственно. Показатель активности фибринолиза увеличивается на 53 % по сравнению с первыми сутками, но остается ниже контрольных значений на 35 %. Показатели коагуляционного  гемостаза  у  пациентов с деструктивным панкреатитом отражали выраженный гиперкоагуляционный сдвиг, отчетливо про- являвшийся изменениями всех хронометрических и структурных параметров НПТЭГ, хотя не все из них статистически достоверны. Изменения показателей биохимических тестов коагулограммы имели разно- направленный характер: протромбиновое время (ПВ) увеличивалось с 15,4 ± 0,3 с до 16,2 ± 0,4 с (Р < 0,05), тромбиновое время (ТВ) практически не  измени- лось, а показатель АЧТВ снизился с 44,6 ± 0,8 с до 35,7 ± 1,2 с (Р < 0,05).

Эти изменения свидетельствовали не только о гиперкоагуляции, но и о развитии острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови с признаками коагулопатии потребления. Обращает на себя внимание выраженная активация фибринолиза. По сравнению со здоровыми лицами значение показателя F НПТЭГ возросло. Повышение показателя фибринолитической активности крови коагулограммы тоже имело место, однако оно статистически недостоверно. На ряду с этим закономерны положительные результаты этанолового и протамин-сульфатного тестов коагу- лограммы. Таким образом, при ОДП с первых суток развиваются нарушения в системе гемостаза, соответствующие коагуляционному клинико-патогенетическому варианту ДВС-синдрома — угнетение фибринолиза и выраженная активация свертывания крови, которые сохраняются на протяжении 7 суток и имеют фазное течение.

Было установлено, что изменения в системе ге- мостаза увеличиваются с нарастанием степени тяжести течения деструктивного панкреатита, а наиболее значительны при панкреатическом шоке на фоне нестабильной гемодинамики. С нашей точки зрения, нестабильность гемодинамики обусловлена в этот период состоянием микроциркуляции, регулируемой объемом адекватной инфузионной терапии. Реология крови коррелировала со степенью интоксикации (ЛИИ). Несмотря на признаки гемоконцентрации, начальный показатель НПТЭГ оказался сниженным более чем на 40 % по сравнению с показателем у здо- ровых лиц (Р < 0,05). Число тромбоцитов у пациентов этой группы составило 105,2 ± 23,4 • 109/л, что в 2,5 раза меньше, чем у здоровых людей. Особенно заметно был снижен показатель Ar НПТЭГ. Дезагрегационная активность определялась не у всех пациентов. Коагу- ляционное звено гемостаза характеризовалось выраженным гипокоагуляционным сдвигом по всем хронометрическим и структурным  показателям  НПТЭГ и коагулограммы. При этом показатели коагуляционного звена (r, k, Kk) после первоначального изменения (первые сутки от начала заболевания) в дальнейшем значимо не нормализуются. Максимальная плотность сгустка по сравнению с 1-ми сутками, несмотря на повышение фибринолитической активности, увеличивается на 15 %. Столь существенные изменения с учетом двукратного снижения концентрации общего фибриногена (Р < 0,001) и тромбоцитов не оставляли сомнений в том, что имеет место тяжелый острый ДВС-синдром с яркими лабораторными проявлениями коагулопатии потребления, т.е. фибринолитиче- ский вариант ДВС-синдрома [11]. Летальность среди этих больных составляет в среднем 70 %.

Чрезвычайная    сложность,    многообразие    и  неоднородность морфологических и функциональных нарушений гомеостаза не позволяют предложить неоднозначную и четко очерченную схему инфузи- онно-трансфузионной терапии для всех пациентов. Больным 1-й группы традиционная инфузионно- трансфузионная терапия проводилась по общепризнанным схемам, включая использование коллоидных, кристаллоидных растворов и препаратов крови (СЗП, альбумин), кровезаменителей гемодинамического действия, вазопрессоров, дезагрегантов и антикоагулянтов (гепарин 5 тыс. ЕД 6 раз в сутки). Ее реальное содержание определялось клинико-лабораторной ситуацией у конкретного больного на данный момент времени.

Во 2-й группе больных мы придерживались базисной программы интенсивной терапии, включающей целенаправленную специфическую коррекцию расстройств системы гемостаза, дифференцируя ее в зависимости от выявленного клинико-патогенетического варианта ДВС-синдрома. Подобная модификация дала положительный эффект — летальность снизилась на 30,9 %.

С позиции полученных результатов нами была разработана лечебная тактика, включающая следующие компоненты (табл. 2): инфузионнотрансфузионную терапию с интенсивной коррекцией ОЦК в первые 12–24 часа под контролем показателей центральной гемодинамики и восстановления адекватного почасового диуреза. Дефицит ОЦК достигает 40 % при деструктивных формах панкреонекроза и связан с резким дефицитом плазмы.

С позиций патогенеза органных расстройств при ОДП для коррекции гиповолемии с управляемым реологическим эффектом нам представляется оптимальным выбор многокомпонентного, полиионного, коллоидно-гиперосмолярного раствора Гекотон, учитывая его улучшенный профиль безопасности, подтвержденный в многократных исследованиях [9, 10].

По результатам исследования выявлено (табл. 3), что инфузия Гекотона в дозе 400 мл обладает выра- женным гемодинамическим эффектом, в среднем повышая артериальное давление на 28–30 мм рт.ст. Показатели системы гемостаза (запись  НПТЭГ,  АЧТВ, ПТИ, фибриноген, тромбоциты) не отразили существенного влияния Гекотона на гемостаз. Практические наблюдения показали наибольшую эффективность препарата при раннем его назначении, на дооперационном этапе.

С учетом комплексного подхода к программе ИТ следует признать, что полученный успех объясняется не только использованием Гекотона, а программы в целом при условии быстрых и адекватных действий хирурга.

Роль же Гекотона — формирование «первой линии защиты» от шока, удержание ОЦК до порога необра- тимой гиповолемии, что дает время для точной диагностики и сбора ингредиентов инфузионной программы.

При ОДП гиперкоагуляция сопровождается истощением противосвертывающих факторов: АТ ІІІ, протеина С, компонентов фибринолитической системы плазминогена и плазмина. С целью их возмещения считаем целесообразным включение в комплекс корригирующей терапии свежезамороженной плазмы, содержащей в оптимальных  концентрациях и соотношениях данные компоненты. Для оптимальной активации АТ ІІІ в используемую СЗП добавляют гепарин (2500 ЕД/250 мл СЗП).

Более эффективное ограничение избыточной агрегации тромбоцитов достигается использованием дезагреганта Латрена (200 мл/сутки).

При тяжелом течении заболевания и недостаточно быстрой нормализации основных показателей гемо- стаза считаем целесообразным назначение ингибиторов протеаз в сочетании с препаратом, снижающим сосудистую проницаемость, — дициноном. Дополни- тельно проводится лечебный плазмаферез, который способствует удалению токсичных продуктов распада и агрегатов клеток, образующихся в результате воз- действия первичного повреждающего фактора, акти- вированных факторов свертывания, продуктов дегра- дации фибриногена — фибрина.

В результате сравнительного анализа  установлено, что эффективность специфической коррекции нарушений гемостаза зависит от выраженности клинической симптоматики. При тяжелом течении нормализация показателей гемостаза происходит постепенно, начиная с первых суток от начала лечения, и различия с контролем становятся минимальными после 5–7 суток. Через 3 суток интенсивной терапии состояние больных 2-й группы характеризовалось определенной стабильностью. У всех пациентов в значительной степени был купирован болевой синдром, полностью восстановлен диурез, прекратилась рвота. Гематокрит в этой группе составил 0,34 ± 0,04 отн.ед., количество тромбоцитов в крови — 138,8 ± 25,6 • 109/л. Исход- ный показатель Ar НПТЭГ, характеризующий фи- зико-химические свойства крови, в начале процесса свертывания был близок к величине этого показателя у здоровых лиц и в определенной степени свидетель- ствовал о нормализации реологических свойств крови.    Умеренная    хронометрическая   гипокоагуляция регистрировалась всеми показателями НПТЭГ и коагулограммы, что объясняется продолжающейся гепаринотерапией. Отмечено увеличение частоты легочных осложнений в 1-й группе больных по сравнению со 2-й груп- пой — 71,9 против 42,6 % соответственно. Койко-день в отделении АРИТ в 1-й группе составил 11,29 ± 0,67, во 2-й группе — 9,56 ± 1,64, в стационаре соответ- ственно 32,97 ± 3,11 и 25,42 ± 4,18.

Летальность в 1-й группе составила 6 (18,75 %), во 2-й группе — 7 (12,96 %) больных.

В плане прогноза необходимо учитывать, что летальность уменьшалась в тех случаях, когда под влиянием специфической коррекции происходила, начиная с 3 суток, нормализация следующих показателей: времени начала образования сгустка (r), константы тромбина (k), интенсивности  тромбообразования (Kk), плотности сгустка (АМ) и фибринолитической активности (F).

Выводы

1. Изменения в параметрах гемостаза при остром деструктивном панкреатите носят разнонаправленный характер: наблюдается разбалансировка системы от значительной гиперкоагуляции до отчетливого гипокоагуляционного состояния уже в первые часы заболевания, что объясняется тяжестью и скоростью развития ДВС-синдрома. Направленность этих сдвигов существенно различается в зависимости от тяжести течения заболевания. Формирование нарушений объясняется самим патогенезом панкреатического шока.

2. Использование метода низкочастотной пьезоэлектрической тромбоэластографии (анализатор АРП-01) позволяет своевременно достаточно адекватно оценить нарушения гемостаза в остром периоде деструктивного панкреатита, с минимальными материальными затратами в короткие сроки, непосредственно у постели больного. Перспективным является использование лабораторных показателей в ранней диагностике панкреонекроза и оценке тяжести состояния больных.

3. Терапия ДВС-синдрома у больных острым деструктивным панкреатитом должна осуществляться под постоянным мониторингом гемостазиологиче- ских параметров дифференцированно, в зависимости от имеющихся расстройств коагуляции.

4. Сопоставление полученных результатов исследования, клинические наблюдения и анализ литературных данных позволяют сделать вывод о том, что многокомпонентный, полиионный, коллоидно-гиперосмолярный раствор Гекотон показан в качестве базового инфузионного раствора в интенсивной терапии гиповолемических расстройств у пациентов с острым деструктивным панкреатитом.

5. Специфическая коррекция нарушений гемоста- за при деструктивном панкреатите с учетом выражен- ности клинико-патофизиологических проявлений, посредством воздействия на ключевые патогенетические факторы с помощью Гекотона, целевого назначения гепарина, Латрена, трасилола, свежезамороженной плазмы и лечебного плазмафереза позволяет уменьшить частоту легочных осложнений в 1,7 раза, сокращает время пребывания в стационаре на 23 %, а также снижает летальность на 30,9 % при тяжелом течении заболевания.

Литература

1.         Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и др. Оценка эффективности различных режимов профилактики и терапии при панкреонекрозе // Consiliummedicum. Приложение. — 2001. — 12–14.

2.         Молчанов И.В., Буланов А.Ю., Шулутко Е.М. Некоторые аспекты безопасности инфузионной терапии // Клиническая ане- стезиология и реаниматология. — 2004. — Т. 1, № 3. — С. 19-24.

3.         Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И.,  Бурне-  вич С.З., Цыдержанов Е.Ц., Орлов Б.Б. Комплексное лечение пан- креонекроза // Анналы хирургической гепатологии. — 2000. — Т. 5,

№ 2. — С. 61-66.

4.         Тарабрін О.О. Комплексна корекція тромбонебезпечності на етапах хірургічного лікування // Вісник морської медицини. — 1998. — № 2. — С. 64-65.

5.         Тарабрин О.А., Лобенко А.А., Запорожченко Б.С., Гожен- ко А.И., Кирилюк А.А. Способ интегральной оценки функциональ- ного состояния системы гемостаза // Клінічна хірургія. — 1998. —

№ 7. — С. 30-32.

6.         Черний В.И., Кабанько Т.П., Кузнецова И.В. Нарушения в системе гемостаза при критических состояниях. — Київ: Здоров’я, 2000. — 206 с.

7.         Boldt J. Fluid management of patients undergoing abdominal sur- gery — more questions than answers // European Journal of Anaesthesiol- ogy. — 2006.

8.         Cheng D. et al. Colloids for perioperative plasma volume expansion: systematic review with meta-analysis of controlled trials // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. — 2007. — Vol. 9 (Suppl. 1). — S3.

9.         De Jоnge E., Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: a comparative review // Crit. Care Med. — 2001. — V. 29, № 6. — P. 1261-1267.

10.       Hoffmann J.N. et al. HES — 130/0.4 but not crystalloid volume support improve microcirculation duaring normotesive endotexemia // Anaesthesioligy. — 2002. — 57. — 463-470.

11.       Nathens A.B., Curtis J., Beal R. et al. Management of critically ill patient with severe acute pancreatitis // Crit. Care Med. — 2004. — 32. — 2524-2536.

12.       UK guidelines for management of acute pancreatitis // Gut. — 2005. — 54. — 1-9.

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • "Областная клиническая больница", г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • Перинатальный центр, г. Гатчина
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь.
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курилская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ, Ревдино"
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург"
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил"
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
  • Родильный дом №2, г. Волгоград
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • СОМЦ ФМБА, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
    • Родильный дом №2, г. Красноярск
    • Перинатальный центр, г. Норильск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Акмолинская область (Казахстан)
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская больница №2, г. Миасс
  • Частный центр "Источник", г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар

Республика Крым
  • Клиника "Генезис", г. Симферополь
  • ГБ №5, г. Севастополь

Псковская область
  • Перинатальный центр, г. Псков

Республика Карелия
  • Перинатальный центр, г. Петрозаводск

Иркутская область
  • Боханская ЦРБ, г. Бохан

Владимирская область
  • Перинатальный центр, г. Владимир

Восточно-Казахстанская область (Казахстан)
  • Перинатальный центр, г. Усть-Каменогорск
Яндекс.Метрика