Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
617 360 545
mednord-t

ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И МОНИТОРИНГА КРИТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И МОНИТОРИНГА КРИТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

Научно-исследовательский институт фармакологии им. Е.Д. Гольдберга

Сибирский государственный медицинский университет 

М.А.Соловьев -врач-ординатор отд-ния терапевт, лекарственного мониторинга клиники Науч.-исслед. ин-та фармакологии им. Е.Д. Гольдберга Сиб. отд-ния РАМН.

И.И. Тютрин — проф. каф. анестезиологии и реаниматологии Сиб. гос. мед. ун-та, д-р мед. наук.

В.В. Удут — рук. лаб. физиологии, молекулярной и клинич. фармакологии Науч.-исслед. ин- та фармакологии им. Е.Д. Гольдберга Сиб. отд-ния РАМН), д-р мед. наук проф., засл. деятель науки РФ, чл.-кор. РАМН.

В.Ф. Клименкова — врач-анестезиолог-реаниматолог Областного перинатального центра (г. Томск).

____________________________________________________________________________________________________

Целью исследования явилась демонстрация практического использования «глобального» лабораторного теста — низкочастотной пьезотромбоэластографии в оценке и мониторинге гемостатических нарушений при критических состояниях (геморрагический шок, посттравматические тромбо-геморрагические осложнения). Технология низкочастотной пьезотромбоэластографии с применением тромбоэластографа АРП-01М «Меднорд» в режиме «point — of — саге test» дает информацию о всех трех фазах свертывания крови с интегративной оценкой состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, противосвертывающего звеньев гемостаза и суммарной фибринолитической активности. Показано, что оценка гемостатического потенциала цельной крови — интегративной активности сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, противосвертывающего и фибринолитического звеньев системы гемостаза, определяющих во временном срезе реологические свойства крови и возможность ограничения экстравазации ее клеточного и жидкостного компонентов при повреждении сосудистой стенки, выполненная методом низкочастотной пьезотромбоэластографии с применением тромбоэластографа АРП-01М «Меднорд» в оперативном режиме позволяет выявить критические нарушения гемостаза и сформировать адекватную тактику их коррекции.

Ключевые слова: гемостаз, тромбо-геморрагические нарушения, низкочастотная пьезотромбоэластография, гемостатический потенциал, персонификация терапии.

Введение

Острая массивная кровопотеря, неизбежно сопровождающая различные чрезвычайные ситуации природного и техногенного характера, а также ведение военных действий, наряду с травматическим шоком являются не только ведущей причиной смерти, но и формирования синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) — закономерного исхода перенесенных критических состояний. Летальность у больных перенесших критическое состояние, осложнившееся СПОН, остается высокой и колеблется, по данным разных авторов, от 35 до 75% не имея тенденции к уменьшению.

Независимо от причин дисбаланса доставки и потребления кислорода тканями (синдром длительного раздавливания, геморрагический и токсико-инфекционный шок, эклампсия, отравления и т.д.), неизбежное развитие синдрома системного воспалительного ответа сопровождается выбросом огромного количества медиаторов, негативно сказываясь на функции системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK), нарушения которой зачастую выступают основой патогенеза фатальных осложнений.

Исходя из этого постулата, своевременная, основанная на объективных данных, коррекция гемостазиологических нарушений может не только предупредить прямые (тромботические, геморрагические) осложнения, но и обеспечить ненаступление СПОН. Вместе с тем, существующие методы оценки гемостаза в цитратной крови (клоттинговые, амидолитические, иммуноферментные) не только запаздывают по времени в силу технологии реализации, но и фрагментарны по своей сути, а существующие «глобальные» тесты исключают получение информации по I, II и, даже, III фазе свертывания крови. Получается, что основными методами коррекции перечисленных критических состояний остается либо восполнение возникшего дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК), либо медикаментозное его приведение в соответствие с объемом циркуляторного русла без оперативного учета гемостазиологических нарушений.

Внедрение в клиническую практику «глобального» теста оценки системы PACK — низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ) цельной крови, позволяет осуществлять оценку гемостатического потенциала (ГП) — «интегративной составляющей полного цикла гемокоагуляции, обеспечивающей необходимую текучесть и предупреждение экстравазации клеточных и жидкостных компонентов циркулирующей крови при повреждении сосудистой стенки».

Цель работы: демонстрация возможности оценки функционального состояния системы PACK в цельной крови методом НПТЭГ, в режиме «point-of-саге test» при массивной кровопотере.

Материалы и методы

Исследовали 120 условно здоровых добровольцев и 12 больных с массивной кровопотерей в объеме от 1000 до 4000 мл. Коррекция дефицита ОЦК осуществляли: кристаллоидами, препаратами желатина (3 % гелаплазма), аутоэритроцитами, свежезамороженной плазмой, эритроцитарной массой, тромбоконцентратом.

Стандартизацию этапа пробоподготовки обеспечивали забором 1 мл крови из кубитальной вены без наложения жгута в 3-компонентный силиконированный шприц (V = 2,5 мл) и немедленное (10-12 с) начало исследования.

Функциональное состояние системы гемостаза оценивали методом НПТЭГ на аппаратно- программном комплексе АРП-01М «Меднорд» (Россия, регистрационное свидетельство ФРС № 2010/09767).

  Определение ГП производили с использованием компьютерной программы ИКС «ГЕМО- 3», включающей оценку:

  • начального этапа коагуляции (ИКК-интенсивность контактной коагуляции в о. е.);
  • тромбиновой активности (КТА-константа тромбиновой активности в о.е., ИКД-индекс коагуляционного драйва в о. е.);
  • интенсивности полимеризации сгустка (ИПС в о. е.);
  • времени (мин) образования поперечно сшитого фибрина (t5);
  • максимальной плотности сгустка (МА в о. е.);
  • коэффициента суммарной противосвертывающей активности (КСПА в о. е.);
  • интенсивности ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС в %);
  • определения «точки желирования» в мин. (13-время свертывания крови).

Определение и расчет анализируемых показателей представлен на рис. 2:

Полученные данные обработали в среде Microsoft Excel и SPSS 13.0. Проверили нормальность распределения количественных показателей с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Провели статистическое описание групп, включенных в исследование с использованием непараметрических методов. Оценивали количественные данные, представленные в виде Me[Q1;Q4] (где Me — медиана, Q1 — нижний квартиль, Q4- верхний квартиль). Для проверки статистических гипотез о различии между исследуемыми группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни при р < 0,05.

Результаты и обсуждения

Из результатов, представленных в таблице, показано, что статистически значимые различия оцениваемых параметров системы PACK у кровопотерей от таковых здоровых лиц определяются во всех звеньях, отражающих фазность свертывания цельной крови и процесс фибриногенеза (инициация, амплификация, пропагация, латеральная сборка и образование поперечно-сшитого фибрина): сосудисто-тромбоцитарном, коагуляционном, противосвертывающем и фибринолитическом. В алгоритме оценки ГП общий тренд НПТЭГ может быть охарактеризован как: «сдвиг влево и вверх», при регистрируемой структурной и хронометрической гиперкоагуляции.

На рис. 3 представлена характерная НПТЭГ, регистрируемая при массивной кровопотере. Ее сравнительный анализ с НПТЭГ здорового добровольца демонстрирует, что ГП при массивной кровопотере характеризуется структурной (МА = 591 о. е.) и хронометрической (t5 = 24 мин) гиперкоагуляцией при сдвиге НПТЭГ «влево и вверх» — точка желирования (t3 = 3,5 мин).

Суспензионная стабильность крови при кровопотере снижена за счет внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови (ИКК не определяется). Тромбиновая активность резко усилена как на этапе амплификации (КТА = 100 о. е.), таки пропагации (ИКД = 82о.е.) фибриногенеза. Суммарная противосвертывающая активность усилена адекватно регистрируемой тромбинемии (КСПА = 3,98 о. е.). Полимеризационный и стабилизационный этап фибриногенеза усилены (ИПС = 21 о.е.; t5= 24 мин). Суммарная литическая активность крови в диапазоне референтных величин здоровых лиц.

Следует обратить внимание на то, что важнейшим звеном в изучении системы PACK является оценка фазы «инициации» фибриногенеза — триггера развития или купирования тромбо-геморрагических осложнений, возможность определения которой в режиме «point-of-care test», до настоящего времени отсутствовала. НПТЭГ позволяет в режиме реального времени оценивать состояние агрегационной активности форменных элементов крови и ее суспензионную стабильность - ключевые составляющие начального этапа коагуляции по показателям ?А0-1;t1 и ИКК.

На рис. 4 представлены характерные НПТЭГ и ее масштабированный участок, регистрируемые при усиленной агрегационной активности форменных элементов крови (А) и при ее внутрисосудистой активации (В) в сравнении с НПТЭГ здорового добровольца (С). Как видно из приведенных данных графика А, повышенная агрегационная активность форменных элементов крови (ИКК = 95 о. е.) регистрируется при значительном снижении амплитуды НПТЭГ в точке достижения t1 (?А = 195 о.е.). При внутрисосудистой активации свертывания крови (график В) и, в частности, на начальной стадии тромбо-геморрагического синдрома, ?А и ИКК ex vivo не определяются в силу присутствующего in vivo фибриногенеза на стадиях инициации и, возможно, амплификакции.

 

Таким образом, судя по полученным результатам, показатели ?А0- 1;t1 и ИКК метода НПТЭГ в алгоритме оценки гемостатического потенциала позволяют не только контролировать агрегационную активность форменных элементов крови и ее суспензионную стабильность, но и оценивать эффективность дезагрегантной терапии.

 

На рис. 5 представлены данные НПТЭГ, регистрируемые с дискретностью в 30 мин у больной «N» на фоне развития и коррекции тромбогеморрагического синдрома при массивной кровопотере (около 4000 мл). Как видно из динамики приведенных НПТГ, оцениваемый гемостатический потенциал в ходе проводимой терапии претерпевает существенные изменения: от исходной структурной и хронометрической гиперкоагуляции со сдвигом «влево и вверх» с внутрисосудистой активацией фибриногенеза (см. рис.5, графики 1, 2), до структурной гипокоагуляции и хронометрической гиперкоагуляции с резко усиленной литической активностью крови (см. рис. 5, график 3) и без таковой (см. рис. 5, график 4). ИРЛС на этих этапах мониторинга составили 8,6 и 7,4 % соответственно.

Указанные изменения регистрируются на фоне колебаний суммарной противосвертывающей активности крови от референтных величин здоровых лиц (см. рис. 5, график 1, КСПА = 1,9 о. е.) до статистически значимого ее повышения (см. рис. 5, графики 2, 4, КСПА = 5 о. е. и КСПА = 4 о. е. соответственно).

Приведенный конкретный пример изменения гемостатического потенциала на этапах трансфузионной коррекции массивной кровопотери не столько демонстрирует эффективность эмпирически подобранной схемы лечения (базирующейся лишь на восполнение объема экстравазата с учетом обеспечения должного гематокрита), сколько свидетельствует в пользу возможности и необходимости (при получении оперативных и своевременных данных) применения таргетных, в отношении нарушенных агрегационных и коагуляционных функций эндотелиально-внутрисосудистого континуума, лекарственных средств из арсенала антиагрегантов, антикоагулянтов и фибринолитиков.

Заключение

Таким образом «глобальный» метод оценки системы PACK — НПТЭГ позволяет в режиме реального времени («point-of-саге test») осуществлять динамический контроль процесса гемокоагуляции на всех этапах фибриногенеза (инициации, амплификации, пропагации, латеральной сборки), а также ретракции и лизиса поперечно-сшитого фибрина, открывая информацию о присутствующих нарушениях гемостатического потенциала.

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь.
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курилская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ, Ревдино"
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург"
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил"
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Республика Казахстан
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар
Яндекс.Метрика