Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
mednord-t

Оценка гемостатического потенциала у женщин с нормально протекающей беременностью методом НПТЭГ

Джоджуа Т.В., Говоруха И.Т., Чермных С.В., Рынкова Я.В., Карамн Е.С., Ляликов С.С.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Цель: Оценить функциональное состояние системы регуляции агрегатного со­стояния крови (РАСК) у группы женщин Донецкой Народной Республики (ДНР) с нормально протекающей беременностью.

Введение.

Известно, что во время беременности система гемостаза, как и остальные системы организма, претерпевает определённые из­менения: происходит постепенное нараста­ние активности коагуляционного звена си­стемы гемостаза, достигающее максимума перед родами [5, 6, 8, 12].

Применяемые скрининговые методы оценки системы гемостаза не позволяют в полной мере оценить динамику процесса коагуляции в режиме реального времени. Недостатки скрининговых тестов стали поводом для поиска теста оценки функционирования системы гемостаза, способно­го отразить полную картину состояния системы свёртывания крови, а не отдельных её звеньев [1]. Такими тестами служат так называемые «глобальные» тесты оценки системы гемостаза: тест генерации тромбина, тромбоэластография, низкочастотная пьезотромбоэластография и тромбодинамика [3, 4].

Материалы и методы. 

Исследование было выполнено с ян­варя по май 2020 г. на базе акушерской университетской клиники ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО — в Донец­ком Республиканском центре охраны мате­ринства и детства (ДРЦОМД, генеральный директор — член-корреспондент НАМИ Украины, д.мед.н., профессор В.К. Чайка). Обследованы 32 беременные женщины с нормально протекающей беременностью в возрасте 20-37 лет и 38 небеременных женщин в возрасте 21-39 лет. Были соблюдены этические нормы, предусмотренные Хельсинкской Декларацией 1975 г. и поправками 2005 г., в том числе получено ин­формированное добровольное согласие па­циенток на участие в исследовании. Нор­мальная беременность определялась как одноплодная беременность плодом без ге­нетической патологии или пороков разви­тия, длящаяся 37-41 неделю, протекающая без акушерских и перинатальных осложне­ний [10]. Проанализированы истории ро­дов, анамнестические особенности.

В качестве «глобального» теста была использована низкочастотная пьезотромбоэластография (НПТЭГ). Исследование про­водили на аппаратно-программном ком­плексе для клинико-диагностических ис­следований реологических свойств крови API 1-01М «МЕД НОРД» с базовой версией программы «ИКС «ГЕМО-ЗМ», Россия.

После подготовки аппарата осу­ществляли забор крови в непосредствен­ной близости от аппарата из крупной ве­ны сухой иглой большого диаметра (не менее 1 мм) без применения жгута. Время между забором крови и началом исследо­вания не превышало 15 с. Кровь из шприца помещалась в одноразовую кю­вету из медицинского пластика объемом 0,45 мл, после чего не позднее 10-12 с. начинали исследование на аппарате.

Определение показателей агрегат­ного состояния крови проводили с ис­пользованием программы ИКС «ГЕМО- 3», включающей следующие параметры:

  • AI - текущий показатель агрегатного со­стояния крови, мин;
  • TI - текущее время, мин;
  • A0 - начальный показатель агрегатного состояния крови в момент времени (T0), отн. ед.;
  • A1 - амплитуда контактной фазы коагу­ляции, отн. ед.;
  • T1 - время контактной фазы коагуля­ции, мин;
  • ИКК — интенсивность контактной фазы коагуляции, отн.ед./мин;
  • КТА — константа тромбиновой активно­сти время свёртывания крови, 100/мин;
  • ВСК — время свертывания крови, мин;
  • ИКД — интенсивность коагуляционного драйва, отн.ед./мин;
  • ВПС — время полимеризации сгустка (T4), мин;
  • АПС — амплитуда полимеризации сгуст­ка (A4), отн.ед.;
  • ИПС — интенсивность полимеризации сгустка, мин/10;
  • МА — максимальная плотность сгустка, отн.ед.;
  • Т — время формирования фибрин- тромбоцитарной структуры сгустка, мин;
  • ИТС — интенсивность тотального свёр­тывания крови, отн.ед./мин;
  • ИРЛС — интенсивность ретракции и ли­зиса сгустка, % -

Статистическую обработку, полученных результатов проводили с исполь­зованием пакета прикладных программ «Statistica For Windows 7.0». Все количе­ственные величины представлены в виде Me (медиана) [Min; Max] (минимальное; максимальное значение). При сравнении зависимых или независимых групп по одному признаку были использованы ме­тоды непараметрической статистики Манн-Уитни, Крускела-Уоллиса, Вилкоксона. Полученные результаты считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение.

У здоровых беременных женщин в третьем триместре (39-40 недель) на фоне структурной (MA) и хронометрической (T5) нормокоагуляции зарегистрировано увеличение активности тромбина (КТА) на 90% на начальных стадиях коагуляции и на 80% — на протеолитической стадии (ИКД) при р<0,001. Выявленная актива­ция процесса свертывания крови сопро­вождается увеличением общей протеоли­тической активности (КСПА) на 95%, р <0,001 (табл., рис. 1, 2). Эта прямая взаи­мосвязь коагуляционной и антикоагу­лянтной систем свидетельствует о сохра­нении нормального физиологического функционирования РАСК в условиях формирования синдрома общей циркуля­торной адаптации организма к родам [4, 13]. Характерно, что в процессе его раз­вития два важных показателя изменения гемостатического потенциала — «точка желеобразования» (T3) уменьшается с 7,6 до 4,9 мин (р <0,001), а время стадии ла­теральной сборки фибрина (Т4) уменьша­ется с 17,7 до 14,9 мин (р <0,001), — в ал­горитме оценки HP - «левый сдвиг».

В то же время отсутствуют стати­стически значимые изменения сосудисто­тромбоцитарных и фибринолитических звеньев системы гемостаза, что, по наше­му мнению, указывает на «максимально допустимую» активацию процессов коа­гуляции, для коррекции которых доста­точно усилить только антикоагулянтное звено системы РАСК.

Анализ НПТЭГ у женщин с нор­мально протекающей беременностью по­казал, что гемостатический потенциал цельной крови обследованных пациенток характеризуется тремя уровнями актив­ности: «норме», «гипер» и «гипокоагуля­ция», выявленными соответственно в 60%, 20% и 20% случаев [2].

Основными особенностями страти­фикации уровней активности гемостати­ческого потенциала были время (T5) и плотность образования сгустка сшитого фибрина, что привело к функционирова­нию системы РАСК [7].

Как показано на рис. 1, 2, плотность сгустка по типу «гиперкоагуляция» пре­вышает плотность сгустка из разряда «нормокоагуляция» на 30% (р<0,001), то­гда как время его формирования увели­чивается на 25% (р <0,001).

При сгустке, имеющем характеристи­ку типа «гипокоагуляции» наблюдается обратная реакция — плотность сгустка умень­шается на 30% (р <0,001), а время его образования уменьшается на 12% (р <0,05).

Характерно, что эти типологические различия в гемостатическом потенциале об­наруживаются с момента прохождения «точки желеобразования» — конца протеолитической стадии III фазы свертывания кро­ви, что отражается в изменениях ИКД и ИПС, которые увеличиваются на 34 % в случае типа «гиперкоагуляция» соответ­ственно (р <0,001) и 27% (р <0,01) и сниже­ние на 23% (р <0,05) и 20% (р <0,01) соот­ветственно при «гипокоагуляции».

Выявленные изменения в стадиях по­лимеризации и стабилизации образования сшитого фибрина регистрируются на фоне отсутствия статистически значимых разли­чий как на стадии протеолиза (стадия I, фаза Ш), так и на предыдущих стадиях — иници­ация / амплификация и распространение, оцениваемые ИКК, КТА и ИКД [9].

Увеличение активности тромбина по данным КТА почти на 50% в группе «гиперкоагулянтного» типа по сравнению с группами «нормокоагуляции» и «гипокоагуляция» достигает статистически значимых различий только для последних (р <0,05) [11]. Однако, именно динамика процесса образования тромбина, оцени­ваемая ИКД, служит эталоном для опре­деления «гипер-», «нормо-» и «гипокоа­гуляции». Следует отметить, что для сформированных групп, независимо от выявленных различий в ИКД, на пике ак­тивности процесса (в «точке желеобразования» - T3) реакция КСПА отсутствует.

По нашему мнению, отсутствие ре­акции фибринолитической активности является косвенным подтверждением не­значительных изменений в структуре сгустка. ИРЛС у беременных составляет 0,9 при нормокоагуляционном типе [14].

Вывод. 

Таким образом, у здоровых бере­менных женщин выявляются три вариан­та активности гемостатического потенци­ала, характеризующиеся различными скоростями латеральной сборки и плот­ностью образования сшитого фибрина, медиатором которого является актив­ность тромбина.

Список литературы.

  1. Акушерство: национальное руководство / под ред. ГМ. Савельевой, ГТ. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.
  2. Берковский, А. Л. Проблемы стандарти­зации в коагулологии. Лабораторное сопро­вождение. / А.Л. Берковский, С. В. Бабенко, А. В. Суворов - М.: Гематологический Науч­ный Центр М3 РФ, 2015. - 45 с.
  3. Буланов, А.Ю. Гемостаз при острой кровопотере: патогенез изменений, кон­троль и коррекция / А.Ю. Буланов // Тольят­тинский медицинский консилиум - 2011. — № 3-4. -С 26-28.
  4. Буланов, А.Ю. Тромбоэластография в со­временной клинической практике: атлас ТЭГ/ А.Ю. Буланов. — М: Нъюдиамед, 2015 -120 с.
  5. Джоджуа, Т. В. Профилактика и интен­сивная терапия полиорганных нарушений при преэклампсии на фоне эндокринной патологии / Т.В. Джоджуа // Медико-социальные проблемы семьи — 2017. — Т. 22, № 2. — С. 49-53.
  6. Диапазоны нормальных значений для па­раметров стандартных коагулологических тестов и теста тромбодинамики при фи­зиологической беременности на разных сро­ках гестации / Е. С. Ворошилина [и др.] // Вестник РГМУ. - 2015. — № 4. - С. 40^45.
  7. Патогенетические аспекты преэкламп­сии /Д.А. Борис [и др.] // Акушерство и гине­кология. — 2015. -№12. -С. 11-15.
  8. Практическая гинекология: учебное по­собие / В.К. Чайка [и др.]. — Харьков: Изд-во НТМТ, 2017.-517 с.
  9. Прасолов, НВ.Нарушения гемостаза при акушерских кровотечениях /НВ.Прасолов, А.Ю. Буланов, Е.МШулутко // Тольяттинский меди­цинский консилиум- 2015. -№3-4. -С. 39^41.
  10. Принципы профилактики акушерских осложнений, ассоциированных с нарушения­ми в системе гемостаза / С. В. Баринов [и др.] // Российский вестник акушера- гинеколога. - 2014. - №2.-Г 77-82.
  11. Тютрин, ИИ Низкочастотная пьезотром­боэластография в диагностике гемостазиологи- ческих расстройств: методическое руководство / ИИ Тютрин, В.В. Удут, МИШписман. — Томск: Меднорд-T^mi, 2013. — 67 с.
  12. Физиологическая гемодилюция во вто­ром триместре беременности и ее роль в перинатальных исходах / Т.П. Зефирова [и др.] // Практическая медицина. - 2016. - №1.(93) -С. 53-57.
  13. Davies, J.R. Hemostatic function in healthy pregnant and preeclamptic women: an assess­ment using the platelet function analyzer (PFA- 100) and thromboelastograph/ J.R. Davies, R. Fernando, S.P. Hallworth // Anesth Analg. -2007.-Vol. 104.-P. 4D-420.
  14. Heilmann, L. Hemostatic abnormalities in patients with severe preeclampsia /L. Heilmann, W. Rath, K. Pollow // Clin Appl Thromb Hemost. — 2007. — Vol. 13.-P. 285-291.

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
  • "Родильный дом №1", г. Хабаровск
  • "301 Военный клинический госпиталь", г. Хабаровск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
  • Отделенческая больница ОАО "РЖД", г. Северобайкальск
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Томская областная клиническая туберкулезная больница», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • "Областная клиническая больница", г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
  • МЦ "Виталис", г. Москва
  • "Одинцовская РБ №2", с. Перхушково
  • ГКБ №45, г. Звенигород
  • ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "MedSwiss", г. Санкт-Петербург
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • Перинатальный центр, г. Гатчина
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • СПБ ГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн", г. Санкт-Петербург
  • ГБУЗ "Больница Боткина", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь
  • "Городская клиническая больница им. М.А. Тверье", г. Пермь
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курильская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
  • "Медицинский центр Мирт", г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ", Ревдино
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург
  • Противотуберкулёзный диспансер, г. Екатеринбург
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил
  • "Госпиталь восстановительных инновационных технологий", г. Нижний Тагил
  • "Алапаевская городская больница", г. Алапаевск
  • "Талицкая ЦРБ", г. Талицк
  • "Белоярская ЦРБ", г. Белоярск
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
  • Родильный дом №2, г. Волгоград
  • БУЗ "Волгоградский областной клинический кардиологический центр"
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • СОМЦ ФМБА, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
  • Городская клиническая больница №34, г. Новосибирск
  • НИМЦ им. ак. Е.Н.Мешалкина, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
  • Родильный дом", г. Таганрог
  • Родильный дом №5, г. Ростов
  • ГБСМП, г. Шахты
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №1, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
  • Воронежская областная детская клиническая больница № 1, г. Воронеж
  • ВГКБСМП № 8,г.Воронеж
  • ВГКБ № 3,г.Воронеж
  • Калачевская РБ,г.Калач
  • Новохоперская РБ»,г.Новохоперск
  • Острогожская РБ,г.Острогожск
  • Павловская РБ,г.Павловск
  • ВРД № 3,г.Воронеж
  • Россошанская РБ,г.Россошь
  • ВГКБСМП № 10,г.Воронеж
  • Бобровская РБ,г.Бобров
  • ОДКБ № 2,г.Воронеж
  • ВГКБСМП №1,г.Воронеж
  • Семилукская РБ им.А.В.Гончарова,г.Семилуки
  • Лискинская РБ,г.Лиски
  • Батрулиновская РБ,г.Батрулиновка
  • Хохольская РБ,Хохольский р/п
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
    • Родильный дом №2, г. Красноярск
    • Перинатальный центр, г. Норильск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Акмолинская область (Казахстан)
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская больница №2, г. Миасс
  • Частный центр "Источник", г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №1, г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар
  • Городская больница №3, г. Краснодар

Республика Крым
  • Клиника "Генезис", г. Симферополь
  • ГБ №5, г. Севастополь

Псковская область
  • Перинатальный центр, г. Псков

Республика Карелия
  • Перинатальный центр, г. Петрозаводск

Иркутская область
  • Боханская ЦРБ, г. Бохан

Владимирская область
  • Перинатальный центр, г. Владимир

Восточно-Казахстанская область (Казахстан)
  • Перинатальный центр, г. Усть-Каменогорск

Ивановская область
  • Медицниский центр «Европа», г. Иваново

Республика Хакасия
  • «Межрайонный родильный дом», г. Черногорск

Камчатский край
  • Филиал № 2 ФГКУ "1477 Военно-морской клинический госпиталь" МО РФ
Ханты-мансийский Автономный Округ
  • Сургутская городская клиническая больница, г. Сургут
Вологодская область
  • Череповецкий городской родильный дом, г. Череповец
Яндекс.Метрика