Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
617 360 545
mednord-t

НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ОЦЕНКИ ФАРМАКОДИНАМИКИ АНТИАГРЕГАНТОВ

Иван Илларионович Тютрин, д-р мед. наук, проф. кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета, г. Томск.

Валентина Федоровна Клименкова, врач анестезиолог-реаниматолог ОГАУЗ Областного перинатального центра, г. Томск

Удут Владимир Васильевич, д-р мед. наук, проф., член-корреспондент РАМН, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУ НИИ фармакологии СО РАМН, г. Томск.

С использованием «глобального» теста низкочастотной пьезотром-боэластографии изучено влияние антиагрегантов на систему регуляции агрегатного состояния цельной крови у здоровых добровольцев. Показано, что специфические эффекты антиагрегантов проявляются на всех этапах фибриногенеза (инициации/амплификации и пропагации). По данным «глобального» теста на начальных этапах гемокоагуляции (инициации/амплификации) выраженный специфический антиагрегантный эффект блокаторов ЦОГ-1 и АДФ рецепторов сопровождается усилением тромбиновой активности и формированием хронометрической гиперкоагуляции. Блокатор фосфодиэстеразы, проигрывая в специфическом антиагрегантном эффекте, в меньшей степени влияет на изменение тромбиновой активности, на последующих этапах фибриногенеза обеспечивая хронометрическую и структурную гипокоагуляцию. Таким образом, появляется возможность использования данного метода для осуществления контроля терапии на этапах лечения в режиме реального времени в программе персонификации антиагрегантной терапии с учетов влияния препаратов на все этапы фибриногенеза.

Ключевые слова: антиагреганты, низкочастотная пьезотромбоэла-стография, гемостатический потенциал, фибриногенез, персонификация терапии.

ВВЕДЕНИЕ

Участие тромбоцитов в гемостазе является их основной функцией. Будучи «триггерами» и одновременно ключевыми участниками процесса тромбообразования, обладая адгезивно-секреторно-агрегационной, коагуляционной, ретрактильной и фибринолитической активностями, тромбоциты оказывают существенное влияние на процесс образования поперечно сшитого фибрина на всех этапах его формирования (инициа-ции/амплификации, пропагации, латеральной сборки) и последующего лизиса [2, 11]. В силу этих причин практически все схемы лечения или профилактики тромбозов и тромбоэмболий содержат антиагреганты [1, 9]. Вместе тем существуют проблемы их применения, а именно: — резистент-ность к препаратам, составляющая по данным ряда исследований от 5 до 40% [4, 5, 9]; — сложность оценки их фармакодинамики и, связанная с этим, сложность подбора оптимальной дозы и дискретности назначения [3].

Обычно «стандартные» схемы назначения антиагрегантов представляет собой «нагрузочную» дозу с последующим ежедневным приемом «поддерживающей» дозировки, при этом эффективность препарата оценивается через 5-7 суток в подавляющем большинстве исследований турбидиметрической агрегометрией в плазме богатой тромбоцитами (цитратной) или импедансной агрегометрией цитратной крови [6, 11]. Последний позиционируется как экспресс-метод оценки агрегационной активности тромбоцитов в цельной крови [7].

Несмотря на очевидные преимущества метода импедансной агрегометрии нам представляется, что последнему, как и всем другим методам присущи два недостатка: блокада ионов кальция, роль которых в процессе коагуляции невозможно переоценить, и исключение из оценки эффектов антиагрегантов их действие на весь процесс гемокоагуляции — от момента инициации/амплификации до образования поперечно сшитого фибрина с его последующим лизисом, где роль тромбоцитов неоспорима [7, 10].

В этой связи, появление нового «глобального» теста анализа всех фаз процесса гемокоагуляции цельной крови в режиме реального времени с использованием технологии низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ) открывает перспективы не только оперативной оценки таргетного действия антиагрегантов (в отношении агрегационной функции тромбоцитов), но и их (опосредованного, или общего) влияния на фибриногенез.

Целью настоящего исследования явилась оценка фармакодинамики антиагрегантов в отношении системы регуляции агрегатного состояния крови у здоровых добровольцев с использованием «глобального» теста НПТЭГ цельной крови.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняли участие 30 здоровых добровольцев, средний возраст 25±3,1 года, после подписания добровольного информированного согласия (протокол заседания локального этического комитета №19 от 01.11.2013г.).

Все обследуемые были разделены на три группы для оценки влияния трех антиагрегантов с различным механизмом действия: — 1-ая группа (n=10) получала блокаторы ЦОГ- 1 (однократно кардиомагнил в дозе 150 мг, внутрь); — 2-ая группа (n=10) получала блокаторы АДФ — рецепторов (P2Y12) тромбоцитов (однократно клопидогрель в дозе 150 мг, внутрь); — 3-я группа (n=10) получала блокатор фосфодиэстеразы (однократно пентоксифилин в дозе 100 мг, per внутрь).

Рис.1. Алгоритм определения и расчета анализируемых показателей НПТЭГ: ИКК(интенсивность контактной коагуляции)=(А1-А0)/t1; КТА(константа тромбиновой активности)=100/t2; ИКД(интенсивность коагуляционного драйва)=(А3-А0)/t3; ИПС(интенсивность полимеризации сгустка)=(А4-А3)/t4(const); КСПА(коэффициент суммарной противосвёртывающей активности) =ИКД/ИПС; ИТС(интенсивность тотального свертывания)=МА/t5; ИРЛС(интенсивность ретракции и лизиса сгуст-ка)=[(МА-А6)•100]/МА.

Кровь из кубитальной вены получали без наложения жгута (1 мл) в 3-х компонентный силиконированный шприц (V=2,5 мл, производства SFM Hospital Products GmbH, Германия) для разовой кюветы из медицинского пластика (V=0,45 мл, производства «Меднорд», Россия) с немедленным (10-12 сек) началом исследования.
Функциональное состояние системы гемостаза оценивали методом НПТЭГ на аппаратно-программном комплексе АРП-01М «Меднорд», Россия, регистрационное свидетельство ФРС №2010/09767.

Определение гемостатического потенциала — интегративной составляющей полного цикла гемокоагуляции, обеспечивающей необходимую текучесть крови и ограничение экстравазации компонентов крови при нарушении целостности или повреждении сосудистой стенки (ГП) — производили с использованием компьютерной программы ИКС «ГЕМО-3», включающей информацию о: — начальном этапе коагуляции (инициа-ция/амплификация, ИКК – интенсивность контактной коагуляции, о.е.); — тромбиновой активности (КТА – константа тромбиновой активности в о.е., ИКД – интенсивность коагуляционного драйва, в о.е.,); — интенсивности полимеризации сгустка (ИПС в о.е.,); — времени образования поперечно сшитого фибрина (t5 в мин.); — максимальной плотности сгустка (МА в о.е.); — коэффициенте суммарной противосвёртывающей активности (КСПА в о.е.); — интенсивности ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС в о.е.); — «точке желирования» (t3 – время свёртывания крови в мин). Определение и расчет анализируемых показателей представлен на рис. 1. [8].

Полученные количественные данные обработаны с помощью программ Microsoft Excel и SPSS 13.0. На первом этапе была проверена нормальность распределения количественных показателей с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Затем было проведено статистическое описание различных групп, включенных в исследование с использованием непараметрических методов. Оценивались количественные данные, представленные в виде Me [LQ; UQ] (где Me – медиана, LQ – нижний квартиль, UQ – верхний квартиль). Для проверки статистических гипотез о различии между исследуемыми группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (где р — достигнутый уровень значимости).

Рис. 2. Результаты низкочастотной пъезотромбоэластографии (1 – фон, до назначения препарата, 2 – до и после кардиомагнила, 3 – до и после клопидогреля, 4 – до и после пентоксифиллина) и масштабированные участки низкочастотной пъезотромбоэластографии начальных этапов фибриногенеза (а – без препаратов, б – кардиомагнил, в – клопидогрель, г – пентоксифиллин).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как видно из представленных в таблице 1 и на рис. 2 результатов, ГП после приема кардиомагнила, клопидогреля и пентоксифиллина может быть охарактеризован в алгоритме оценки НПТЭГ как «сдвиг вправо и вниз». При этом необходимо отметить, что, несмотря на отсутствие статистически значимых изменений показателя t3 (точки желирования), интенсивность протеолитического этапа фибринообразования (ИКД) значимо снижается после приема кардиомагнила и клопидогреля на 30% (p<0,01) и 18% (p<0,05) соответственно.

Рис. 3. Низкочастотная пъезотромбоэластография пациента до и после назначения кардиомагнила, демонстрирующая его аспиринорезистентность.

Ключевые изменения наблюдаются на начальных этапах гемокоагуляции (инициации/амплификации), оцениваемые показателями t1 и ИКК. Время реакции (t1) после приема кардиомагнила, клопидогреля и пентоксифиллина увеличивается с 0,7 [0,3; 0,9] до 2,3 [1,5; 2,9], p<0,001; 2,1 [1,65; 3,2], p<0,001; 1,05 [0,8; 1,5], p<0,05 соответственно. Очевидным свидетельством антиагрегантного эффекта препаратов является динамика показателя ИКК, снижающегося в 4,5 (p<0,001); 2,5 (p<0,01) и 1,8 раз (p<0,05) соответственно для сравниваемых антиагрегантов.

Выявленна тенденция усиления тромбиновой активности после приема клопидогреля и пентоксифиллина – прирост КТА на 16% и 21% соответственно и формирующаяся структурная и хронометрическая гипокоагуляция при приеме пентоксифиллина (увеличение t5 на 12%, p<0,01; уменьшение МА на 13%, p<0,01). В ответ на однократный прием кардиомагнила и клопидогреля формируется хронометрическая гиперкоагуляция (уменьшение t5 на 12%, p<0,01 и 10%, p<0,01 соответственно).

Таким образом, нами получена информация об угнетение антиагрегантами начального этапа коагуляции собственно и представляющего специфическое действие препаратов. При этом выявлены различия их влияния на этапах пропагации и латеральной сборки процесса фибриногенеза.

Так, для эффектов пентоксифиллина, характерно формирование структурной и хронометрической гипокоагуляции оптимально дополняющих его антиагрегантное действие в силу замедления скорости образования полноценного фибринового сгустка (поперечно сшитый фибрин). Применение клопидогреля приводит к достаточно выраженной структурной гипокоагуляции, что свидетельствует о торможении процессов латеральной сборки фибрина и, следовательно, незавершенности фибриногенеза с формированием низкой устойчивости фибринового сгустка к эндогенным фибринолитикам. Вполне вероятно, что выявленное формирование хронометрической гиперкоагуляции в плейотропных эффектах кардиомагнила и клопидогреля приводят, при использовании последнего, к активации противосвертывающей системы, обеспечивающей его структурный гипокоагуляционный эффект.

Полученные результаты наглядно демонстрируют участие анализируемых антиагрегантов (специфический эффект) в изменении гемостатического потенциала цельной крови (плейотропный эффект) неравнозначно влияя на его результирующую – фибриногенез, что должно учитываться при терапии.

Из исследования был исключен пациент, НПТЭГ которого после приема кардиомагнила не претерпевала изменений. В последующем, по результатам исследования агрегационной функции тромбоцитов у него была выявлена аспиринорезистентность (рис. 3).

ВЫВОДЫ

Анализ показателей НПТЭГ, полученных в пробах цельной крови при приёме антиагрегантов с различным механизмом действия (блокаторы ЦОГ – 1; блокаторы АДФ рецепторов P2Y12; блокаторы фосфодиэстеразы), показал, что динамика таких показателей, как t1 – время реакции и ИКК – интенсивность контактной коагуляции, может быть использована для оценки эффективности действия антиагрегантов. Антиагрегантный эффект принимаемого препарата, оцениваемый методом НПТЭГ, сопровождается увеличением показателя t1 в 2 и более раз, а также снижением показателя «ИКК» на 100-150%.

Использование метода НПТЭГ для осуществления мониторинга и контроля терапии на этапах лечения в режиме реального времени создаёт условия для патогенетически обоснованной индивидуализированной терапии антиагрегантами и оценки её эффективности с определением их влияния на гемостатический потенциал цельной крови.

ЛИТЕРАТУРА
1. А.А. Баешко, А.Г. Крючок, С.И. Корсак, В.А. Юшкевич, Архив патологии, № 1, 23 – 27 (2001).
2. З.С. Баркаган, А.П. Момот, Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза, Ньюдиамед, Москва (2008).
3. Л.И. Бурячковская, И.А Учитель, А.Б. Сумароков, Е.Г. Попов Терапевтический архив, 81(5), 41 – 46 (2009).
4. А.У. Зиганшина, Экспериментальная и клиническая фармакология, №4, 38-43 (2010).
5. А.Л. Комаров, Г.В. Джалилова, Ю.Я. Федоткина, Болезни сердца и сосудов, № 1, 12 – 20 (2010).
6. В.В. Косарев, С.А. Баранов, Медицинский совет, № 8, 90 – 97 (2012).
7. А.П. Момот, Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики, ФормаТ, Санкт-Петербург (2006).
8. М.А. Соловьев, И.И. Тютрин, В.В. Удут, В.Ф. Клименкова, Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях, №4, 55-60 (2013).
9. D.J. Angiolillo, S. Suryadevara, P. Capranzano, M.Z. Zenni, L.A. Guzman, T.A. Bass, Catheter Cardiovasc Interv, 73(1), 1 – 14 (2009).
10. S. Halimeh, Gd. Angelis, A. Sander, C. Edelbusch, H Rott, S. Thedieck, R. Mesters, N. Schlegel, Klin Padiatr, 222(3), 158 – 163 (2010).
11. P.M. Vila, M.U. Zafar, J.J. Badimon, Platelets, 20(8), 531 – 538 (2009).

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь.
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курилская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ, Ревдино"
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург"
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил"
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Республика Казахстан
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар
Яндекс.Метрика