Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
mednord-t

Изменения системы гемостаза в условиях цисплатинового моделирования прокоагулянтного статуса у аутбредных мышей-самок

М.В.Филонова1,2, Е.П.Федорова1, А.А.Чурин1,2, Л.Ю.Котловская1,2, М.А.Соловьев1, В.В.Удут1,2

1НИИФиРМ им. Е.Д.Гольдберга, Томский НИМЦ РАН, Томск РФ;

2ФГАОУ ВО Национальный исследовательский Томский государственный университет, Томск, РФ

При моделировании прокоагулянтного статуса у аутбредных мышей-самок однократным введением цисплатина в максимально переносимой дозе проводили мониторинг гемостаза (в течение 30 сут) с использованием методов коагулограммы и «глобального» теста — низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ). Мониторинг продемонстрировал волнообразное изменение гемостатического потенциала: структурная и хронометрическая гиперкоагуляция, регистрируемая с 1-х суток наблюдения и достигающая максимума к 5-7-м суткам, к 15-20-м суткам сменялась гипокоагуляцией и переходом к нормокоагуляции на 30-е сутки наблюдения. Это свидетельствует о пролонгированном эффекте цисплатина: формировании выраженной дисфункции эндотелия, обеспечивающего основной антикоагулянтный пул гемостаза, начиная с 1-х суток; присоединении нарушений пластической функции печени к 15-20-м суткам; купировании нарушений к 20-30-м суткам.

Ключевые слова: гемостатический потенциал; эндотелиальная дисфункция; цисплатин, низкочастотная пьезотромбоэластография; аутбредные мыши.

Многочисленные исследования демонстрируют сопряжённость химиотерапии и частоты тромбогеморрагических осложнений [1,6,7]. Цисплатину как одному из наиболее часто используемых химиотерапевтических агентов уделено пристальное внимание, особенно в контексте развития тромбогеморрагических осложнений у пациентов онкологического профиля. Основными механизмами его цитотоксического эффекта является образование аддуктов с пуриновыми основаниями ДНК клеток с одновременным развитием выраженного окислительного стресса, что приводит к активации внешнего и внутреннего пути апоптоза [2] и некроптоза [9]. При этом цисплатин, как и подавляющее большинство противоопухолевых агентов, оказывает повреждающее воздействие на все клетки, обладающие высокой пролиферативной активностью, в том числе и на эндотелиальную выстилку сосудов.

Наблюдающееся при проведении химиотерапии структурное и функциональное повреждение эндотелия сосудов приводит к снижению антикоагулянтного потенциала сосудистой стенки, либерации содержимого телец Вейбла—Палладе (фактор фон Виллебранда, p-селектин и др.), образованию участков деэндотелизации и т.д., что в совокупности приводит к резкой интенсификации прокоагулянтной активности, сопровождающейся дисфункцией противосвертывающих механизмов [4]. Достаточно значимо и негативное действие химиотерапевтического агента в отношении основного органа детоксикации — печени, в частности ее пластической функции, нарушение которой может выступить триггером геморрагических осложнений [1]. В связи с этим актуальным представляется экспериментальное моделирование и мониторинг дисфункции системы регуляции агрегатного состояния крови при действии химиотерапевтических препаратов. Это позволит выявить механизмы компенсации и сроки восстановления функционального состояния гемостатического потенциала (ГП) с перспективой разработки схем фармакологической коррекции его нарушений.

Цель данного исследования — изучить влияние однократного введения цисплатина в максимально переносимой дозе на гемостатический потенциал аутбредных мышей-самок линии CD1.

Методика исследования.

Исследование проведено на мышах-самках линии CD 1 (n=160) массой 18-25 г. Животные были распределены на 2 группы: контрольную (n=80) и опытную(n=80). Мышей содержали в неполной барьерной системе в соответствии с правилами, принятыми Европейской конвенцией о защите позвоночных животных. Содержание животных и дизайн экспериментов одобрены комиссией по биоэтике НИИФиРМ им. Е.Д.Гольдберга. Для моделирования нарушений свёртывающей системы крови мышам вводили внутрибрюшинно однократно цисплатин (Cisplatin-LANS, ООО «ЛЭНС-ФАРМ») в максимально переносимой дозе (МПД) 10 мг/кг. Контрольным животным в аналогичных условиях вводили физиологический раствор в эквивалентном объёме. Изучение показателей проводилось на 1, 2, 5, 7, 10, 15, 20 и 30-е сутки после введения цисплатина по 20 животных на каждую точку наблюдения.

Для проведения коагулологического исследования стабилизированные 3.8% раствором цитрата натрия образцы крови, полученные пункцией сердца, центрифугировали в течение 15 мин (3000 об/мин, центрифуга Pico 17; Thermo Fisher Scientific). Показатели коагуляционного звена гемостаза определяли на полуавтоматическом коагулометре Helena C-4 (Helena Biosciences Europe) с использованием наборов для исследования системы гемостаза (ООО «Технология-Стандарт»). Определяли активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ, с), протромбиновое время (ПВ, с), международное нормализованное отношение (MHO), концентрацию фибриногена (г/л).

Для оценки ГП применяли метод низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ) с использованием нативной крови, полученной пункцией сердца. Аликвоту крови в течение 15-20 с помещали в кювету (объём 0.45 мл) пьезотромбоэластографа АРП-01М «Меднорд» (ООО «Меднорд-Техника»). Оценивали следующие параметры: константу тромбиновой активности (КТА, отн. ед.), t3 (время желирования, мин), интенсивность коагуляционного драйва (ИКД, отн. ед.), t5 (время образования сгустка, мин).

Статистическую обработку полученных результатов проводили в программе Statistica 10.0 (StatSoft, Inc.) с расчётом среднего значения и стандартной ошибки среднего. Межгрупповые различия оценивали с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни. Уровень значимости критерия задавали p<0.05%.

Результаты исследования.

По данным коагулограммы, однократное введение цисплатина в МПД с 5-х по 20-е сутки сопровождалось сокращением ПВ (максимальное сокращение на 7-е сутки — 20.6%; рис. 1, а) относительно соответствующих контрольных значений. Соответствующим образом изменялись и значения показателя МНО (рис. 1, б). После введения цисплатина с 7-х по 20-е сутки у животных наблюдалось увеличение концентрации фибриногена с достижением максимального значения относительно контроля — 55.6% — на 15-е сутки (рис. 1, в). Сокращение АПТВ выявлено с 7-х по 30-е сутки с наибольшей выраженностью на 20-е сутки (36% относительно контроля), (рис. 1, г). Таким образом, гиперкоагуляционный ответ на введение цисплатина определялся с 5-7-х до 20-х суток мониторинга с постепенным возвращением к физиологической норме на 30-е сутки.

Метод НПТЭГ оказался более чувствителен в отношении выявления нарушений системы гемостаза после однократного введения цисплатина [8]. Было выявлено «расслоение» гиперкоагуляционного ответа по сравнению со стандартными коагулологическими тестами. Таким образом, первичный гиперкоагуляционный ответ проявлялся на 1-е сутки после введения цисплатина и характеризовался увеличением активности тромбина на 37.8% (показатель КТА) (рис. 2, а), сокращением времени желирования крови на 14.9% (показатель t3) (рис. 2, б) и времени достижения образования поперечно-сшитого фибрина на 13.2% (показатель t5) (рис. 2, г) по сравнению с контролем. Первичный гиперкоагуляционный ответ к концу 2-х суток сменялся гипокоагуляцией, что отображалось резким снижением активности тромбина на 47.1% (показатель КТА) (рис. 2, а) и удлинением времени образования поперечно-сшитого фибрина на 6.7% (показатель t5) (рис. 2, г) по сравнению с контролем.

Максимальный гиперкоагуляционный ответ на введение цисплатина фиксировался на 5-7-е сутки, о чём свидетельствовало увеличение активности тромбина на 42% (показатель КТА) (рис. 2, а), сокращение времени желирования крови на 31.9% (показатель t3) (рис. 2, б), повышение интенсивности протеолиза фибрина на 37.8% (показатель ИКД) (рис. 2, в) по сравнению с контролем. Вторая волна гиперкоагуляции сменялась гипокоагуляционным состоянием на 15-е сутки, что проявлялось снижением активности тромбина на 32.8% (показатель КТА) (рис. 2, а), удлинением процесса желирования крови на 28.2% (показатель t3) (рис. 2, б) и снижением интенсивности протеолитического этапа фибриногенеза на 18.5% (показатель ИКД) (рис. 2, в)  относительно контроля.

Постепенная нормализация состояния гемостатического потенциала наблюдалась к 30-м суткам после однократного введения цисплатина.

Таким образом, однократное введение цисплатина в максимально переносимой дозе приводит к волнообразному изменению системы гемостаза: структурная и хронометрическая коагуляция, проявляющаяся через 1 сут после введения препарата, сменялась гипокоагуляцией ко 2-м суткам. Максимально выраженный гиперкоагуляционный ответ наблюдали к 5-7-м суткам исследования, а к 15-м суткам формировалась структурная и хронологическая гипокоагуляция, с постепенной нормализацией состояния гемостатического потенциала к 30-м суткам. По результатам коагулологических тестов изменение системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции наблюдалось лишь к 5-7-м суткам и сохранялось до 20-х суток с последующим достижением физиологической нормы к 30-м суткам.

Объяснением «волнообразности» изменений ГП — от гиперкоагуляции до гипокоагуляционного состояния — могут служить активация сосудистого эндотелия (гиперкоагуляционное состояние на 1-х сутках исследования) с либерацией прокоагулянтного содержимого телец Вайбеля—Паладе и взаимодействием клеточного звена с эндотелиоцитами; элементы коагулопатии потребления, развивающейся вследствие чрезмерно интенсифицированных механизмов коагуляции (гипокоагуляционное состояние на 2-е сутки); массивное повреждение эндотелия с образованием участков деэндотелизации с обнажением волокон коллагена, массивное поступление микрочастиц эндотелиальных клеток, обладающих прокоагулянтной активностью, обусловленной наличием «доступных для контакта» фосфатидилсерина и тканевого фактора (максимальный гиперкоагуляционный ответ на 5-7-е сутки); прогрессирующее развитие нарушения белково-синтетической функции печени (гипокоагуляционное состояние на 15-е сутки); восстановление структурно-функционального состояния эндотелия сосудов и печени (нормализация состояния гемостатического потенциала на 30-е сутки).

Сделанное нами предположение о стадийности приспособительных реакций гемостатического потенциала подкрепляется ранее полученными данными. Известно, что структурное повреждение эндотелия и апоптоз раковых клеток происходят при сходных концентрациях цисплатина в организме [4,5]. In vitro показано, что индуцированный цисплатином апоптоз эндотелиальных клеток приводит к высвобождению прокоагулянтных эндотелиальных микрочастиц, которые способны генерировать тромбин через независимые от тканевого фактора пути [7]. Кроме того, структурное повреждение эндотелиоцитов приводит к повышенной экспрессии молекул адгезии [3], что способствует интенсификации воспалительных процессов, приводящих к увеличению гемокоагуляционной активности клеточного звена. Полученные данные свидетельствуют о необходимости более пристального изучения механизмов компенсаторных реакций гемостатического потенциала в условиях применения химиотерапевтических агентов для корректировки схем первичной и вторичной профилактики развития тромбогеморрагических осложнений, ассоциированных с проведением химиотерапии.

Работа выполнена при поддержке программы повышения конкурентоспособности Томского государственного университета.

Литература.

1.      Abdol Razak N.B., Jones G., Bhandari M., Berndt M.C., Metharom P. Cancer-associated thrombosis: an overview of mechanisms, risk factors, and treatment // Cancers (Basel). 2018. Vol. 10, N 10. pii: E380. doi: 10.3390/cancers10100380

2.      Dasari S., Tchounwou P.B. Cisplatin in cancer therapy: molecular mechanisms of action // Eur. J. Pharmacol. 2014. Vol. 740. P. 364-378.

3.      Francescato H.D.C., Almeida L.F., Reis N.G., Faleiros C.M., Papoti M., Costa R.S., Coimbra T.M. Previous exercise effects in cisplatin-induced renal lesions in rats // Kidney Blood Press. Res. 2018. Vol. 43, N 2. P. 582-593.

4.      Lechner D., Kollars M., Gleiss A., Kyrle P.A., Weltermann A. Chemotherapy‐induced thrombin generation via procoagulant endothelial microparticles is independent of tissue factor activity // J. Thromb. Haemost. 2007.  Vol. 5, N 12. P. 2445-2452.

5.      Li W., Lam M.S., Birkeland A., Riffel A., Montana L., Sullivan M.E., Post J.M. Cell-based assays for profiling activity and safety properties of cancer drugs. // J. Pharmacol. Toxicol. Methods. 2006. Vol. 54, N 3. P. 313-319.

6.      Nasser N.J., Fox J., Agbarya A. Potential mechanisms of cancer-related hypercoagulability // Cancers (Basel). 2020. Vol. 12, N 3. pii: E566. doi: 10.3390/cancers12030566

7.      Oppelt P., Betbadal A., Nayak L. Approach to chemotherapy-associated thrombosis // Vasc. Med. 2015. Vol. 20, N 2. P. 153-161.

8.      Udut V.V., Solov’еv M.A., Karchagina O.S., Borodulina E.V., Tyutrin I.I., Klimenkova V.F., Malyugin E.F., Turenko A.V. Global tests in evaluation of the function of proand anticoagulant systems: Present and future // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2015. Vol. 159. N 2. P. 205-208.

9.      Xu Y., Ma H., Shao J., Wu J., Zhou L., Zhang Z., Wang Y., Huang Z., Ren J., Liu S., Chen X., Han J. A role for tubular necroptosis in cisplatin-induced AKI // J. Am. Soc. Nephrol. 2015. Vol. 26, N 11. P. 2647-2658.

 

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
  • "Родильный дом №1", г. Хабаровск
  • "301 Военный клинический госпиталь", г. Хабаровск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
  • Отделенческая больница ОАО "РЖД", г. Северобайкальск
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
  • "Медлайн", г. Кемерово
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Томская областная клиническая туберкулезная больница», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
  • «Ваш доктор рядом», г. Томск
  • «Институт мужского здоровья», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • "Областная клиническая больница", г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
    • ПОМЦ ФМБА России, г. Нижний Новогород
    • "Родильный дом" г. Арзамас
    • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
  • МЦ "Виталис", г. Москва
  • "Одинцовская РБ №2", с. Перхушково
  • ГКБ №45, г. Звенигород
  • ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
  • Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии
  • "Одинцовская РБ №3", с. Никольское
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "MedSwiss", г. Санкт-Петербург
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • Перинатальный центр, г. Гатчина
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • СПБ ГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн", г. Санкт-Петербург
  • ГБУЗ "Больница Боткина", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
  • Петербургский филиал ядерной физики им. Константинова, г. Гатчина
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь
  • "Городская клиническая больница им. М.А. Тверье", г. Пермь
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курильская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
  • "Медицинский центр Мирт", г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ", Ревдино
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург
  • Противотуберкулёзный диспансер, г. Екатеринбург
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил
  • "Госпиталь восстановительных инновационных технологий", г. Нижний Тагил
  • "Алапаевская городская больница", г. Алапаевск
  • "Талицкая ЦРБ", г. Талицк
  • "Белоярская ЦРБ", г. Белоярск
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
  • Родильный дом №2, г. Волгоград
  • БУЗ "Волгоградский областной клинический кардиологический центр"
  • КБ №4, г. Волгоград
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • СОМЦ ФМБА, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
  • Городская клиническая больница №34, г. Новосибирск
  • НИМЦ им. ак. Е.Н.Мешалкина, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
  • Родильный дом", г. Таганрог
  • Родильный дом №5, г. Ростов
  • ГБСМП, г. Шахты
  • ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА, г. Ростов
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №1, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
  • Воронежская областная детская клиническая больница № 1, г. Воронеж
  • ВГКБСМП № 8,г.Воронеж
  • ВГКБ № 3,г.Воронеж
  • Калачевская РБ,г.Калач
  • Новохоперская РБ»,г.Новохоперск
  • Острогожская РБ,г.Острогожск
  • Павловская РБ,г.Павловск
  • ВРД № 3,г.Воронеж
  • Россошанская РБ,г.Россошь
  • ВГКБСМП № 10,г.Воронеж
  • Бобровская РБ,г.Бобров
  • ОДКБ № 2,г.Воронеж
  • ВГКБСМП №1,г.Воронеж
  • Семилукская РБ им.А.В.Гончарова,г.Семилуки
  • Лискинская РБ,г.Лиски
  • Батрулиновская РБ,г.Батрулиновка
  • Хохольская РБ,Хохольский р/п
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
    • Родильный дом №2, г. Красноярск
    • Перинатальный центр, г. Норильск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Акмолинская область (Казахстан)
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская больница №2, г. Миасс
  • Частный центр "Источник", г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №1, г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск
  • ОКБ №2, г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №9, г. Челябинск
  • ОКБ №3, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар
  • Городская больница №3, г. Краснодар

Республика Крым
  • Клиника "Генезис", г. Симферополь
  • ГБ №5, г. Севастополь
  • ГКБ №7, г. Симферополь

Псковская область
  • Перинатальный центр, г. Псков

Республика Карелия
  • Перинатальный центр, г. Петрозаводск

Иркутская область
  • Боханская ЦРБ, г. Бохан

Владимирская область
  • Перинатальный центр, г. Владимир

Восточно-Казахстанская область (Казахстан)
  • Перинатальный центр, г. Усть-Каменогорск

Ивановская область
  • Медицниский центр «Европа», г. Иваново

Республика Хакасия
  • «Межрайонный родильный дом», г. Черногорск
  • Республиканский клинический перинатальный центр, г. Абакан

Камчатский край
  • Филиал № 2 ФГКУ "1477 Военно-морской клинический госпиталь" МО РФ
Ханты-мансийский Автономный Округ
  • Сургутская городская клиническая больница, г. Сургут
Вологодская область
  • Череповецкий городской родильный дом, г. Череповец
  • Вологодская инфекционная больница, г. Вологда
Республика Тыва
  • Инфекционная больница, г. Кызыл
Яндекс.Метрика