Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
mednord-t

Изменение гемостаза и функциональной активности эндотелия у новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы в сочетании с врожденными пороками сердца

В.А. Желев, А.С. Погудина

«Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Томск

Желев Виктор Александрович — доктор медицинский наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России; Погудина Анна Сергеевна — ассистент кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Контактная информация: ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Московский тракт, д. 2, г. Томск, Россия, 634050. E-mail: aspogudina@mail.ru (Погудина Анна Сергеевна).

Резюме

Гипоксия признается основным этиологическим фактором перинатальной патологии нервной системы. Изменения центральной гемодинамики при врожденных пороках сердца влияют на церебральный кровоток и являются причиной острых и хронических гипоксически-ишемических повреждений мозга. Целью исследования явилось изучение особенности гемостаза и функциональной активности эндотелия при врожденных пороках сердца у новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы. Под наблюдением находились новорожденные различной степени гестации с гипоксическим поражением центральной нервной системы и врожденным пороком сердца. При изучении нервно- психического развития новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы на протяжении первого года жизни было выявлено снижение показателей количественной оценки двигательных, речевых и психических функций во всех группах наблюдения. Отмечено, что у новорожденных с гипоксической энцефалопатией и врожденным пороком сердца отмечается изменение гемостатической функции, которое характеризуется гиперкоагуляцией на фоне эндотелиальной дисфункции.

Ключевые слова: новорожденные, врожденный порок сердца, гипоксия, эндотелин-1, нервно-психическое развитие.

Введение

Частота врожденных пороков сердца остается на достаточно высоком уровне, по данным различных авторов она в среднем составляет 0,8–1,2% от всех новорожденных. Изменения центральной гемодинамики, наблюдаемые при врожденных пороках сердца, влияют на церебральный кровоток и являются причиной острых и хронических гипоксически-ишемических повреждений мозга [1–3]. Одним из наиболее значимых факторов в изменении гемостаза у больных с врожденными пороками сердца считается наличие патологического сброса в камерах сердца ненасыщенной кислородом крови. Как известно, гипоксемия, нарушение реологических свойств крови и гемодинамики — частые причины нарушений в системе гемостаза [4].

В патологии детского возраста нарушения системы гемостаза также занимают особое место. Существенные сдвиги в периоде новорожденности отмечаются и в функционировании эндотелия [5, 6].

Исходя из этого, представляется актуальной проблема определения возможных коагуляционных сдвигов и функций эндотелия у новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы.

Материалы и методы

За период с 2010 по 2013 год под нашим наблюдением методом сплошной выборки находилось 50 новорожденных сроком гестации 35 недель и более с церебральной ишемией и врожденными пороками сердца «бледного» типа c обогащением малого круга кровообращения, 30 детей — с гипоксическим поражением ЦНС без ВПС.

Основную группу составили 50 новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на фоне ВПС с обогащением малого круга кровообращения. Из них 42 (84%) ребенка имели церебральную ишемию средней и тяжелой степени, среди которых доношенных новорожденных было 32 (64 %) и 10 (20 %) недоношенных со сроком гестации 35–37 недель. У 8 (16 %) детей отмечалось гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС (2 доношенных новорожденных и 6 недоношенных 35–37 недель гестации).

Группу сравнения составили 30 новорожденных с церебральной ишемией без ВПС. Из них 80% (24 ребенка: 16 (53,3%) доношенных и 8 (26,7%) недоношенных сроком гестации 35–37 недель) имели гипоксически-ишемическое поражением ЦНС, а у 20% (6 детей: 2 (6,7%) доношенных и 4 (13,3 %) недоношенных гестационного возрас- та 35–37 недель) было выявлено гипоксически- геморрагическое поражением ЦНС. В контрольную группу вошли 20 доношенных новорожденных с I–IIа группой здоровья.

У детей основной группы отмечались такие по- роки сердца, как дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) у 18 детей (36 %), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) у 8 новорожденных (16 %) и сочетанные пороки сердца ДМПП+ДМЖП (16 %) в 8 случаях. Открытый артериальный проток был характерен только для недоношенных новорожденных (35–37 недель гестации) и встречался у 14 (28 %) детей.

Недостаточность кровообращения у детей с ВПС из основной группы проявлялась только в легкой степени (1 ст.) и была характерна лишь для новорожденных, имевших сочетанную фор- му врожденного порока сердца: ДМПП+ДМЖП и ДМЖП+ОАП. Легочная гипертензия легкой степени выявлена у 2 (4 %) новорожденных (1 доно- шенный и 1 недоношенный), имевших сочетанный тип порока сердца ДМПП+ДМЖП.

Новорожденным из основной группы за период участия в научном исследовании не проводилось оперативного вмешательства по поводу врожденного порока сердца по причине самостоятельного закрытия ОАП или скомпенсированного соматического статуса детей.

Проводились клиническая оценка общего состояния новорожденного и неврологического статуса, оценка двигательных, речевых и психических функций по методу Л. Т. Журбы в возрасте 1, 3 и 6 месяцев.

Содержания эндотелина-1 (Biomedica) осуществлялось иммуноферментным методом. Забор крови для изучения показателей производился на 5–7 день жизни и в возрасте 1 и 6 месяцев из локтевой вены в объеме 3 мл. Оценка системы гемостаза производилась методом гемовискозиметрии на анализаторе АРП-01 «Меднорд», с забором крови в объеме 0,5 –0,7 мл на 5–7 день жизни и в возрасте 1 и 6 месяцев.

Статистическая обработка результатов

проводилась с помощью пакетов Statistiсa 6, Miсrosoft Exсel 2007. Для количественных по- казателей рассчитывалось среднее (M) и стан- дартная ошибка среднего (m). Для качественных признаков–абсолютные и относительные (в %) частоты. Сравнение значений показателей в двух группах проводилось методами параметрической и непараметрической статистики: t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни. Проверка на нормальность распределения признака прово- дилась с помощью критерия (W) Шапиро-Уилка и критерия Колмогорова-Смирнова. Анализ зависимости признаков оценивался с помощью расчета и оценки значимости коэффициента корреляции Спирмена. Для определения достоверности различий качественных признаков использовался анализ таблиц сопряженностей с вычислением критерия χ-квадрат и точного критерия Фишера.

Результаты и их обсуждение

Проведенный анализ клинико-анамнестических данных показал, что в большинстве случаев во всех группах наблюдения у матерей отмечался большой удельный вес соматических заболеваний. В структуре гинекологической заболеваемости ведущие места занимают неспецифические воспалительные заболевания нижнего отдела половых органов (кольпиты — 30% и 16,6%, соответственно) и органов малого таза (эрозии шейки матки — 14 % и 13,3 %, соответственно). При анализе течения беременности было отмечено, что у матерей новорожденных основной группы исследования выявлена высокая частота фетоплацентарной недостаточности, которая диагностировалась в 82 % случаев.

При оценке клинической картины новорожденных с гипоксической энцефалопатией и врожденными пороками сердца было выявлено, что на 5–7 день жизни основным клиническими синдромами у об- следованных новорожденных отмечались синдромы угнетения и возбуждения. В основной группе исследования синдром возбуждения у доношенных новорожденных отмечался в 42,1 % случаев, у недоношенных — в 37,4 % и не имел достоверной разницы в зависимости от срока гестации.

Синдром угнетения был выявлен у 58,8% доношенных детей с ВПС и у 62,5 % недоношенных новорожденных основной группы исследования. У новорожденных со сроком гестации 35–37 недель при гипоксическом поражении ЦНС средней степени тяжести синдром угнетения отмечался в клинике у 50% (p < 0,05), у доношенных ново- рожденных — в 35,3 %.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром (6,25 %) диагностировался у недоношенных новорожденных со средней степенью поражения ЦНС. Судорожный синдром был отмечен только у 1 (2,9 %) доношенного ребенка из основной группы исследования.

В группе сравнения синдром возбуждения (8,3 %) реже встречался у недоношенных ново- рожденных, по сравнению с доношенными (27,8 %, 16,7 %), как при тяжелом, так и при средней степени тяжести гипоксического поражения ЦНС.

Динамика клинических симптомов у новорожденных основной группы и группы сравнения показала, что к концу неонатального периода снижалось количество детей с синдромом угнетения. Частота гипертензионно-гидроцефального синдрома достоверно (p < 0,05) снизилась до 8,3 % только у недоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией из группы сравнения.

Таким образом, на протяжении всего неонатального периода у новорожденных с церебральной ишемией и ВПС с обогащением малого круга кровообращения ведущими клиническими синдромами оставались синдром угнетения, сохранялись клинически выраженными синдром возбуждения и гипертензионно-гидроцефальный синдром.

При клиническом обследовании детей в возрасте 6 месяцев было выявлено, что у 15 (47,2 %) детей с ВПС с обогащением малого круга кровообращения клинически патологии ЦНС не определяется, у 1 (2,8%) сохранялась внутричерепная гипертензия, задержка моторного развития отмечалась в 35 % случаев. Синдром гипервозбудимости диагностировался у 4 (12,3 %) детей. В группе сравнения только у 1 (3,3 %) недоношенного ребенка сохранялась внутричерепная гипертензия доброкачественного характера, 10% детей имели задержку моторного развития.

В ранний неонатальный период у новорож- денных с церебральной ишемией и ВПС с обогащением малого круга кровообращения по данным ультразвукового исследования головного мозга выявляются дилятация боковых желудочков и явления перивентрикулярного отека головного мозга. Гипоксически-геморрагические поражения ЦНС (ВЖК I–II степени) чаще отмечались у недоношен- ных новорожденных (37,5 %).

В 1 месяц отмечено, что у детей всех групп исследования сохранялись геморрагические проявления гипоксического поражения ЦНС на нейросонограмме. Дети с ВПС с обогащением малого круга кровообращения в 36,1 % случаев к 1 месяцу жизни не имели патологии по данным нейросонографии.

При изучение нервно-психического развития у новорожденных с ВПС и гипоксическим поражением ЦНС выявлено, что в первый месяц жизни наиболее низкие значения психомоторных функций были отмечены у новорожденных с сочетанными ВПС (ДМЖП+ДМПП) и тяжелым гипоксическим поражением ЦНС (13,8 ± 0,9 балла), и при динамическом наблюдении в возрасте 6 месяцев показатели по-прежнему не достигали уровня психомоторного развития детей контрольной группы (29,84 ± 0,8 бал- ла). Нарушения характеризовались изменением мышечного тонуса, сенсорно-моторного поведения и асимметричностью рефлексов.

Таким образом, у новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и ВПС отмечается достоверно медленное становление нервно-психического развития на первом полугодии жизни по сравнению с контрольной группы и детьми с гипоксическим поражением ЦНС без пороков сердца.

В ходе нашего исследования было замечено, что уровень эндотелина-1 во всех группах наблюдения более чем в 5 раз (р < 0,01) превышал показатели здоровых новорожденных. В основной группе детей в ранний неонатальный период уровень эндотелина-1 достиг 1,51 ± 0,09 фмоль/л, но не имел статистически достоверной разницы с показателями группы детей без врожденного порока сердца.

В возрасте 1 месяца средние показатели эндотелина-1 в сыворотке крови новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы и врожденными пороками сердца сохранялись самыми высокими со статистически значимой разницей по сравнению с группой контроля

Отмечена обратная корреляция между содержанием эндотелина-1 и низкими баллами количественной оценки двигательных, речевых и психических функций по Л.T. Журбе в возрасте 6 месяцев (г = –0,53, р < 0,05). Кроме того, получена прямая зависимость между высоким содержанием эндотелина-1 и наличием сочетанного порока сердца с недостаточностью кровообращения I ст. (r = 0,58, р < 0,05), а также положительная ассоциация активности эндотелина-1 от степени тяжести поражения ЦНС (г = 0,45; р < 0,05).

При обследовании детей в возрасте 6 месяцев произошло снижение уровня эндотелина-1, хотя и без достоверных значений. Однако, только в основной группе у детей с ВПС (0,96 ± 0,05 фмоль/л) показатель эндотелина-1 сохранялся на достоверно высоком уровне по сравнению с группой контроля (р < 0,05).

Отмечено, что для новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и ВПС в раннем неонатальном периоде характерно изменение параметров гемостаза в виде хронометрической гиперкоагуляции со структурной гипокоагуляцией и с неполно- ценностью структурных свойств кровяного сгустка по сравнению с группой контроля: выявлено достоверное (р < 0,05) снижение показателя периода реакции (r =1,5 ± 0,1, мин.), показателя тромбиновой активности (k =1,5 ± 0,08, мин.) и времени формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (T = 27,9 ± 0,8, мин.).

Фибринолитическая активность (F = 17,5 ± 0,8 %) повышена в большей степени у недоношенных детей. В группе сравнения с гипоксической энцефалопатией показатели коагуляционного гемостаза в возрасте 5–7 суток жизни также изменялись в сторону умеренной гиперкоагуляции, на что указывало снижение показателей (r = 2,7 ± 0,4 мин., k = 2,9 ± 0,4 мин. и T = 31,6 ± 0,6 мин.) относительно значений контрольной группы (р < 0,05).

К 1 месяцу жизни при анализе показателей системы гемостаза у детей из группы сравнения отмечалась структурная гипокоагуляция (снижен показатель фибрин-тромбоцитарной константы крови) в сочетании с умеренно повышенной активностью фибринолиза, тогда как у новорожденных с ВПС сохранялись умеренные гиперкоагуляционные изменения в гемограмме.

В возрасте 6 месяцев у детей исследуемых групп и здоровых младенцев отмечалась нормокоагуляция в системе гемостаза, показатели гемовискозиметрии не имели статистически достоверных различий.

Анализ корреляционных взаимосвязей между показателями гемовискозиметрии и клиническими синдромами у новорожденных с ВПС в раннем неонатальном периоде показал r = +0,43, р < 0,05.

Обратная корреляция наблюдалась между сниженными показателями периода реакции, тромбиновой активности, времени формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка и высоким уровнем эндотелина-1 у детей основной группы с ВПС «бледного» типа в возрасте 1 месяца (r = +0,61, р < 0,05).

Выводы

1. Гипоксически-ишемический характер поражения центральной нервной системы у новорожденных с врожденными пороками сердца с обогащением малого круга кровообращения в неонатальном периоде отмечается у 84 % детей, а гипоксически-геморрагического генеза (внутрижелудочковые кровоизлияния I и II степени) — в 16% случаев, и проявляются в клинической картине синдромами угнетения, возбуждения и гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

2. У новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы и врожденными пороками сердца на протяжении неонатального периода отмечаются достоверно высокие значения эндотелина-1, уровень которого находится в прямой корреляционной зависимости от степени тяжести поражения центральной нервной системы и наличия сочетанной формы порока сердца с недостаточностью кровообращения.

3. Изменение гемостатической функции у новорожденных с врожденными пороками сердца с обогащением малого круга кровообращения характеризуется гиперкоагуляцией, сохраняющихся на протяжении всего неонатального периода, и в совокупности с высоким уровнем эндотелина-1, являются факторами, усугубляющими имеющуюся церебральную ишемию, что сопряжено с более медленным регрессом патологической неврологической симптоматики к возрасту 6 месяцев жизни.

Список литературы

1. Володин НН. Перинатальная неврология — проблемы и пути решения. Неврология и психиатрия. 2009;10:4–8.

2. Пальчик АБ, Федерова ЛА, Понятишин НЕ. Неврология недоношенных детей. Москва: Медпресс-информ. 2012:345 с.

3. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD et al. Moderate Hypothermia to Treat Perinatal Asphyxial Encephalopathy. N Engl J Med. 2009;361(14):1349–1358. doi: 10.1056/NEJMoa0900854.

4. Дорофеева ЕИ, Демихов ВГ, Демихова ЕВ, Скобин ВБ, Жаров ИА, Морщакова ЕФ. Особен- ности гемостаза у новорожденных детей. Тромбоз, гемостаз и реология. 2013;53(1):44. [Dorofeeva EI, Demikhov VG, Demikhova EV, Skobin VB, Zharov IA, Morshakova EF. Peculiarities of hemostasis in newbonns. 2013;53(1):44. In Russian].

5. Остроумова ОД, Дубинская РЭ. Дисфункция эндотелия при сердечно-сосудистых заболеваниях. Кар- диология. 2005;2:59–62.

6. Сухих ГТ, Вихляева ЕМ, Ванько ЛВ и др. Эндотелиальная дисфункция в генезе перинатальной патологии. Акушерство и гинекология. 2008;5:3–7.

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
  • "Родильный дом №1", г. Хабаровск
  • "301 Военный клинический госпиталь", г. Хабаровск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
  • Отделенческая больница ОАО "РЖД", г. Северобайкальск
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Томская областная клиническая туберкулезная больница», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • "Областная клиническая больница", г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
  • МЦ "Виталис", г. Москва
  • "Одинцовская РБ №2", с. Перхушково
  • ГКБ №45, г. Звенигород
  • ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "MedSwiss", г. Санкт-Петербург
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • Перинатальный центр, г. Гатчина
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • СПБ ГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн", г. Санкт-Петербург
  • ГБУЗ "Больница Боткина", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь
  • "Городская клиническая больница им. М.А. Тверье", г. Пермь
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курильская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
  • "Медицинский центр Мирт", г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ", Ревдино
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург
  • Противотуберкулёзный диспансер, г. Екатеринбург
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил
  • "Госпиталь восстановительных инновационных технологий", г. Нижний Тагил
  • "Алапаевская городская больница", г. Алапаевск
  • "Талицкая ЦРБ", г. Талицк
  • "Белоярская ЦРБ", г. Белоярск
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
  • Родильный дом №2, г. Волгоград
  • БУЗ "Волгоградский областной клинический кардиологический центр"
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • СОМЦ ФМБА, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
  • Городская клиническая больница №34, г. Новосибирск
  • НИМЦ им. ак. Е.Н.Мешалкина, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
  • Родильный дом", г. Таганрог
  • Родильный дом №5, г. Ростов
  • ГБСМП, г. Шахты
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №1, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
  • Воронежская областная детская клиническая больница № 1, г. Воронеж
  • ВГКБСМП № 8,г.Воронеж
  • ВГКБ № 3,г.Воронеж
  • Калачевская РБ,г.Калач
  • Новохоперская РБ»,г.Новохоперск
  • Острогожская РБ,г.Острогожск
  • Павловская РБ,г.Павловск
  • ВРД № 3,г.Воронеж
  • Россошанская РБ,г.Россошь
  • ВГКБСМП № 10,г.Воронеж
  • Бобровская РБ,г.Бобров
  • ОДКБ № 2,г.Воронеж
  • ВГКБСМП №1,г.Воронеж
  • Семилукская РБ им.А.В.Гончарова,г.Семилуки
  • Лискинская РБ,г.Лиски
  • Батрулиновская РБ,г.Батрулиновка
  • Хохольская РБ,Хохольский р/п
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
    • Родильный дом №2, г. Красноярск
    • Перинатальный центр, г. Норильск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Акмолинская область (Казахстан)
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская больница №2, г. Миасс
  • Частный центр "Источник", г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №1, г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар
  • Городская больница №3, г. Краснодар

Республика Крым
  • Клиника "Генезис", г. Симферополь
  • ГБ №5, г. Севастополь

Псковская область
  • Перинатальный центр, г. Псков

Республика Карелия
  • Перинатальный центр, г. Петрозаводск

Иркутская область
  • Боханская ЦРБ, г. Бохан

Владимирская область
  • Перинатальный центр, г. Владимир

Восточно-Казахстанская область (Казахстан)
  • Перинатальный центр, г. Усть-Каменогорск

Ивановская область
  • Медицниский центр «Европа», г. Иваново

Республика Хакасия
  • «Межрайонный родильный дом», г. Черногорск

Камчатский край
  • Филиал № 2 ФГКУ "1477 Военно-морской клинический госпиталь" МО РФ
Ханты-мансийский Автономный Округ
  • Сургутская городская клиническая больница, г. Сургут
Вологодская область
  • Череповецкий городской родильный дом, г. Череповец
Яндекс.Метрика