ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ В ДИНАМИКЕ НОРМАЛЬНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН

Актуальность. Литературные сведения последних десяти лет, отражающие результаты изучения гемостатического потенциала крови в различные фазы нормального менструального цикла по данным одноступенчатых рутинных лабораторных тестов, — мозаичны и нередко противоречивы [4-6]. При этом, хирургическое вмешательство, особенно экстренное, у таких пациенток представляет собой серьезную лечебную проблему, связанную с традиционным представлением о высоком риске развития геморрагических осложнений на этапах хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. Общепринятой тактикой в такой клинической ситуации является отмена плановой операции до завершения менструального кровотечения, а ургентные вмешательства проводятся по абсолютным показаниям. Наряду с этим, преходящие вегетативные дисфункции, неизбежно сопровождающие этот физиологический процесс [1,2], существенно увеличивают уровень «тревоги ожидания» плановой операции и «госпитальную тревожность» [1], которые являются дополнительными факторами риска развития различных осложнений при выполнении планового хирургического вмешательства даже по окончании менструации. На наш взгляд, причиной общепринятой тактики отмены плановой операции с началом менструального кровотечения является несовершенство одноступенчатых методов лабораторной диагностики функционального состояния системы гемостаза у таких пациенток, основанных на оценке уровня факторов гемокоагуляции и хронометрических показателях свертывания крови, без учета скорости взаимодействия сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, антикоагулянтного, фибринолитического звеньев исследуемой системы и всего многообразия клеточных про- и антикоагулянтных факторов внутрисосудистого пространства. При этом предполагается, что по совокупности отклонений от референсных величин одного или нескольких показателей возможно определить состояние исследуемой системы в целом. Очевидно, что адекватная интегральная оценка гемостатического потенциала крови в различные фазы менструального цикла возможна только с помощью глобальных тестов (тромбоэластографии, теста генерации тромбина). В доступной нам отечественной и зарубежной литературе, с глубиной поиска 5 лет, мы не нашли сведений об исследовании гемостатического потенциала крови в динамике нормального менструального цикла методом тромбоэластографии.

Цель исследования — изучить с помощью глобального теста, — низкочастотной пьезотромбоэластографии, — гемостатический потенциал цельной крови в динамике нормального менструального цикла здоровых женщин.

Материал и методы. У 34 условно здоровых женщин в возрасте 31±4,7 лет изучен гемостатический потенциал цельной крови в фолликулярную, овуляторную и лютеиновую фазы регулярного менструального цикла. Методом низкочастной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ) на аппаратно-программном комплексе АРП-01М «Меднорд» с использованием компьютерной программы ИКС «ГЕМО-3» исследованы состояние сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, антикоагулянтного звеньев системы гемостаза и фибринолитической активности крови. Анализировали основные показатели НПТЭГ: ИКК – интенсивность контактной коагуляции, КТА – константа тромбиновой активности, ИКД – интенсивность коагуляционного драйва, t₃ – время свёртывания крови, ИПС – интенсивность полимеризации сгустка, t₅ – время образования поперечно сшитого фибрина, МА – максимальная плотность сгустка, ИТС — интенсивность тотального свертывания, ИРЛС – интенсивность ретракции и лизиса сгустка [3]. Верификация фазы менструального цикла проводилась по уровню эстрадиола, прогестерона, фоллитропина и лютропина, содержание которых определяли на имунохимическом анализаторе «ECLECTICA»  «Adaltis S.r.l.» (Италия) с помощью одноименных тест-систем Eclectica, согласно прилагаемым инструкциям фирмы-производителя. Статистическая обработка результатов исследования проводились в среде пакета Statistica 6.0. Проверка нормальности распределения показателей выполнялась с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Так как распределение выборок отличалось от нормального, рассчитывали медиану (Ме), нижний квартиль (LQ) и верхний квартиль (UQ). Для оценки достоверности различий выборок использовали критерий Манна-Уитни (U-тест). Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Результаты представлены в таблице.

Результаты. Как видно из данных таблицы, на этапе предварительно зарождающегося сгустка, — характеризующего агрегационную активность форменных элементов крови и I-II фазы гемокоагуляции, — интенсивность контактной коагуляции возрастает в 3,4 раза (p<0,001) в лютеиновую фазу и в 2 раза (p<0,01) в фолликулярную фазу менструального цикла, в сравнении с овуляторной фазой цикла. Время свертывания крови (ВСК) укорачивается в овуляторную фазу на 21% (p<0,01) и удлиняется в фолликулярную фазу цикла на 39% (p<0,001), по сравнению с лютеиновой фазой менструального цикла, ВСК при которой соответствует общепринятой норме свертывания крови. Интенсивность протеолитического этапа III-ей фазы свертывания крови возрастает в овуляторную фазу на 33% (p<0,05) и снижается на 24% (p<0,05) в фолликулярную фазу цикла, при сравнении с лютеиновой фазой цикла. При этом интенсивность полимеризации сгустка III-ей фазы гемокоагуляции в овуляторную фазу увеличивается на 23% (p<0,01), а в фолликулярную фазу регистрируется снижение этого показателя на 36% (p<0,05), в сравнении с лютеиновой фазой менструального цикла.

Выводы:

1. По данным глобального теста- низкочастотной пьезотромбоэластографии гемостатический потенциал цельной крови в динамике нормального менструального цикла здоровых женщин характеризуется тремя уровнями активности: нормо-, гипер- и гипокоагуляционным состоянием.

2. В фолликулярную фазу наблюдается гипокоагуляционный сдвиг гемостатического потенциала крови. Выполнение хирургического вмешательства в эту фазу цикла сопряжено с риском развития геморрагических осложнений в интра- и послеоперационном периодах.

3. В овуляторную фазу цикла регистрируется гиперкоагуляционное состояние гемостатического потенциала крови. Хирургическое вмешательство в овуляторную фазу менструального цикла связано с риском клинической реализации тромботических осложнений на этапах и операции и в постоперационном периоде.

4. В лютеиновую фазу цикла гемостатический потенциал крови соответствует нормокоагуляции. В эту фазу менструального цикла риск развития кровотечений и тромботических осложнений при хирургическом вмешательстве минимальный.

5. При выполнении ургентного хирургического вмешательства на фоне менструального кровотечения необходимо учитывать состояние гемостатического потенциала крови в различные фазы менструального цикла.