Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
mednord-t

Эффективность алгоритма целенаправленной коррекции гемостазиологических нарушений в послеоперационном периоде кардиохирургических операций с позиции трансфузиологического обеспечения

Е.В. Григорьев, Д.Л. Шукевич, Г.П. Плотников, О.В. Груздева, Е.В. Фанаскова, С.С. Алтарев, О.Л. Барбараш

ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Коагулопатические кровотечения, требующие трансфузии компонентов крови после кардиохирургических вмешательств, являются факторами риска развития поли- органной недостаточности, инфекционных осложнений, удлиняют время госпитализации и увеличивают вероятность госпитального летального исхода. Следовательно, разработка и внедрение методов оптимизации диагности- ки и коррекции подобного рода факторов являются обязательным для обеспечения безопасности кардиохирурги- ческих операций [6, 10, 24]

Ряд работ [14, 24] показал, что использование так называемых целенаправленных протоколов коррекции критических состояний (терапия острой кровопотери, протоколы седации, инфузии при агрессивной хирургии) дает возможность снизить летальность за счет быстрейшего достижения ключевых параметров системы гомеостаза, от которых напрямую зависит выживаемость пациента. Эмпирическая же терапия увеличивает расход трансфузионных сред, удлиняет время принятия решения по реоперации и увеличивает длительность искусственной вентиля- ции легких (ИВЛ)-зависимости, частоту инфекционных осложнений, длительность госпитализации в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и вероятность развития полиорганной недостаточности (ПОН) [24].

Существует парадокс: на фоне внедрения новых технологий кровосбережения в кардиохирургии потребность в переливании крови и ее компонентов снижается, однако на фоне увеличения числа пациентов с неблагоприятным сочетанием факторов риска послеоперационных осложнений, тяжелой соматической патологии и потребностью в антиагрегантной терапии исход операций не имеет тенденций к улучшению [1]. Около 60% кардиохирургических пациентов в послеоперационном периоде получают аллогенные компоненты крови, что составляет до 20% всех запасов трансфузионных сред [23]. Стандартное восполнение приобретенного дефицита факторов свертыва- ния свежезамороженной плазмой (СЗП) не имеет корреляции между введением и клиническим эффектом по остановке кровотечения, зато ассоциируется с развитием острого повреждения легких и опасностью инфекционных осложнений [2, 18].

Особое место занимают пациенты, требующие сохранения антиагрегантной терапии перед операцией аорто-коронарного шунтирования (АКШ). С одной стороны, есть риск, связанный с продолжением антитромбоцитарной терапии: увеличение объема кровопотери на 50% при терапии аспирином с повышением потребности в гемотрансфузиях в среднем на 30%. С другой стороны, существует риск развития острого коронарного синдрома (ОКС), обусловленного прекращением приема антиагрегантов перед операцией, тогда как применение периоперационной «переходной» терапии гепаринами по-прежнему остается спорным [8].

Сведения, имеющиеся в опубликованных статьях и посвященные использованию так называемых тестов «point-of-care», или прикроватных тестов, доказывают снижение частоты трансфузий и осложнений после кардиохирургических операций при применении целенаправленных алгоритмов гемостазиологической коррекции, основанной на данных тестах. Объединение методов и тестов, которые бы в режиме реального времени способствовали быстрейшему достижению целей коррекции определенных звеньев системы гемостаза, получило на звание цель-ориентированного протокола. Гипотеза исследования заключалась в определении эффективности данного протокола в группе пациентов с АКШ и факторами риска развития периоперационных геморрагических тромботических осложнений [4, 5, 21].

Цель  исследования  —  обосновать эффективность, безопасность и клинико-экономическую целесообразность целенаправленной коррекции острых нарушений гемостаза у пациентов с сохранением базовой антиагрегантной терапии перед операцией АКШ.

Материал и методы

Ретроспективному анализу подвергнуты случаи лечения 1356 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и операцией коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК) в период 2012— 2014 гг. (сплошная выборка).

С позиции трансфузионной стратегии ретроспективно сравнивали три периода:

  • 1-й — стандартная трансфузионная тактика на ос- новании показателей коагулограммы, ретроспективный период 2012 г. (основной компонент — отмена антиагрегантов за 5 сут до операции с переводом на инфузию нефракционированного гепарина);
  • 2-й — расширенная трансфузионная терапия с включением пофакторной коррекции без отмены у пациентов антиагрегантов, ретроспективный период 2013 г.;
  • 3-й — целенаправленная коррекция гемостаза (ЦКГ), ретроспективный период 2014 г. (введение жестких целевых показателей для проведения трансфузии СЗП, тромбоцитарного концентрата (ТК) и/или пофак- торной терапии путем использования концентрата протромбинового комплекса (КПК, Протромплекс 600, «Baxter», Австрия).

Оценивались следующие клинические параметры: количество и доля реципиентов компонентов донорской крови; структура гемотрансфузий во время и после операции; потребность в аллогенных компонентах крови в расчете на одного реципиента; дренажные потери в послеоперационном периоде (мл/кг); осложнения, потенциально связанные с трансфузиями (ОРДС, почечная дисфункция); количество рестернотомий по поводу кровотечений. Учитывали прямую затратность гемостатической и трансфузионной терапии и коэффициент «затраты/эффективность» (Keff). Переливание эритроцитсодержащих компонентов донорской крови и СЗП учитывали в литрах и в дозах. Переливание ТК учитывали в дозах тромбоцитов для взрослого.

Традиционный протокол диагностики расстройств гемостаза включал в себя стандартные показатели коагулограммы (количество тромбоцитов, МНО, протромбин по Квику, активированное частичное тромбопластиновое время, концентрация фибриногена, активированное вре- мя свертывания крови).

Протокол целенаправленной коррекции (ЦКГ) включал в себя применение инструментальных тестов оценки гемостаза или так называемых тестов point-of-care (РОС- тестов):

Алгоритм ЦКГ заключался в трансфузии ТК по показателям агрегатограммы (угнетение индуцированной агрегации с адреналином менее 40%, с коллагеном менее 50%), инфузии КПК — при значениях ТГТ peak thrombin <280 нмоль/л; lag time менее 5,5 с. Данная практика на- значения КПК по показателям ТГТ является новой и описана в работах по коррекции экспериментальной кровопотери и по реверсии действия новых пероральных анти- коагулянтов [12, 13, 17].

Статистическая обработка осуществлялась с использованием программы Statistica 6.0, данные представлены в виде (Me: Q1; Q3), для сравнения связанных групп использовали критерий Вилкоксона.

Результаты и обсуждение

По показателям РОС-тестов и при избыточных дренажных потерях определялась тактика продолжения консервативной терапии или реоперации.

Увеличение числа пациентов с оказанием специализированной высокотехнологичной медицинской помощи в учреждении сопровождалось ежегодным увеличением объема трансфузионной терапии. Так, в 2008 г. перелито 688 л компонентов донорской крови, в 2012 г. объем уве- личился до 1161,65 л (на 68%). В структуре трансфузий стабильно преобладала СЗП — до 64% в 2012 г. (табл. 1). В 2013 г. в связи с появлением больных ИБС с сохраненной перед операцией коронарного шунтирования антиагрегантной терапией резко возросла доля ТК — с 15,5 до 38,65%, так как принятый в клинике протокол периопера- ционного сопровождения предполагал обязательную его трансфузию у этой категории.

Внедренный в 2014 г. протокол ЦКГ с использованием дополнительных тестов позволил не только существенно снизить потребность в переливании сред вообще и ТК в частности (на 27,2% в сравнении с предыдущими периодами), но и в целом в трансфузиях на 40,7% в первую оче- редь за счет увеличения частоты использования при гипокоагуляционных кровотечениях КПК и соответственно снижения потребности в СЗП (на 50,3% в сравнении с 2013 г.). Вероятную причину подобной динамики можно объяснить тем фактом, что использование метода ПТЭГ в качестве РОС-теста позволило дифференцированно определить наиболее уязвимое звено и целенаправленно снизить частоту введения ТК (при доказанном отсутствии нарушений тромбоцитарного гемостаза) и увеличить частоту КПК при доказанном нарушении соответствующего звена системы гемостаза [16].

Учитывая, что потребление плазмы уменьшилось в сравнении с эритроцитарной массой, соотношение объемов «эритроциты/плазмы», перелитых в учреждении в 2014 г., составило 0,82, что больше среднероссийского показателя — 0,7, но ниже, чем во многих других развитых странах: Великобритания — 6,8; Финляндия — 6,0; Да- ния — 5,8; Норвегия — 4,6, где приняты другие протоколы   трансфузионного   обеспечения кардиохирургических вмешательств, прежде всего в силу превалирования в существующих протоколах эритроцитсодержащих сред и более лабильного отношения к объему допустимой после- операционной дренажной кровопотери, тогда как в на- шей стране приняты меньшие сроки ожидания рестерно- томии для поиска источника кровотечения (в среднем 3 ч) [16, 20].

Внедрение ЦКГ обеспечило снижение не только общего количества трансфузий и реципиентов, но и количества трансфузий на одного реципиента (табл. 2).

При анализе клинических результатов по историям болезней исключены случаи экстренных вмешательств (мы придерживаемся тактики преимущественного первичного чрескожного вмешательства при наличии показаний к реваскуляризации у пациентов с ОКС, включая расширение показаний для многососудистого стентирования, вплоть до использования чрескожных вмешательств (ЧКВ) с механической поддержкой кровообращения, что делает минимальным объем экстренных прямых реваскуляризирующих процедур); симультанных вмешательств на других артериальных бассейнах или клапанном аппарате; реоперации; пациенты с наличием известных коагулопатий. Средние дренажные потери по годам, хотя и достоверно отличались, но эти различия не имели клинического значения (табл. 3).

Отмечено логичное отсутствие предоперационных острых инфарктов миокарда (ОИМ) при сохранении базовой антиагрегантной терапии и снижении частоты гемодинамически значимых нарушений ритма (табл. 4). Число осложнений, связанных с кровотечениями из ЖКТ, также снизилось. При применении ЦКГ отмечается почти двукратное снижение острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и острого повреждения почек, потребовавших диализной терапии (логичное следствие снижения трансфузионной нагрузки). Летальность в группах сопоставима, и ее причины не связаны с кровотечениями или трансфузионной терапией. Более того, если в 2012—2013 гг. только 41,7% ремедиастинотомий проводили для остановки хирургических кровотечений, а остальные выполняли на фоне той или иной степени гипокоагуляции без четкой верификации источника кровотечения, то в 2014 г. количество повторных вмешательств достоверно уменьшилось, и они были связаны только с поиском хирургических источников кровотечения (на момент принятия решения о рестернотомии не зафиксировали признаков коагулопатии или же показатели гемостазиограммы были корригированы) [3].

В сравнении со стандартными тестами, технологии прикроватной оценки гемостазиологических нарушений, включающие тесты агрегации тромбоцитов цельной крови и вязкостно-эластические методы (тромбоэластография/- метрия), позволяют в деталях взглянуть на динамику от дельных показателей звеньев гемостаза. Использование данных тестов позволяет нивелировать такие методологические недостатки традиционных методов, как скорость воспроизведения с учетом значимости темпа получения показателей для коррекции и принятия решения в экстренных ситуациях периоперационного кровотечения (ускорение в среднем в 3 раза при сопоставлении методов прикроватных с традиционными) [5, 9, 11].

Существующая концепция РОС-тестов предполагает четыре компонента: оценка первичного гемостаза, генерация тромбина, формирование/стабилизация сгустка, фибринолиз. В принятом у нас протоколе ЦКГ данные компоненты достигаются сочетанием 3 методов мониторинга: агрегатографии, теста генерации тромбина (ТГТ) и пьезоэластографии (ПТЭГ), выполняемых в операционной или непосредственно у постели пациента в отделении реанимации. Данная совокупность позволяет с наибольшей точностью и быстротой принять решение о проведении трансфузионных операций или о проведении повтор- ного оперативного вмешательства с целью хирургического гемостаза [15, 19, 22]. Данная методология описана в ряде работ, однако мы позволили ее расширить за счет ТГТ, что снижает вероятность введения КПК на фоне временно нормального показателя международного нормализованного отношения в послеоперационном периоде. Кроме того, включение ТГТ в предоперационный период обладает предиктивным эффектом в отношении вероятности послеоперационной кровопотери [7].

Эффективность метода ПТЭГ и его диагностическая значимость сопоставимы с классической тромбоэластографией, считающейся у клиницистов «золотым стандартом», ранее не сопоставлялась с методом ПТЭГ, но независимо от способа регистрации определяет четыре показателя: два хронометрических (r, k) и два структурных (МА, ФА), не обеспечивает проведение динамического контроля за функциональным состоянием сосудисто- тромбоцитарного, коагуляционного и фибринолитического звеньев системы. Также необходимо отметить, что для тромбоэластографии требуются дорогостоящие химические реактивы. Это не только способствует удорожанию самого исследования, но и делает невозможным сравнение полученных результатов между лечебными учреждениями, использующими различные реактивы [5].

Большинство исследователей свидетельствуют о значительном снижении потребности в трансфузионных операциях и снижении объема послеоперационной дренажной кровопотери у этой категории больных. Наиболее значимым в этом отношении является исследование

K. Gorlinger и соавт. [15], которое включало анализ 3865 больных кардиохирургического профиля и с использованием РОС-тестов обосновывало использование концентратов факторов свертывания, в том числе и КПК. Исследование показало снижение частоты послеоперационных кровотечений, клинически значимых осложнений, хотя и ассоциировалось с увеличением прямых финансовых затрат на концентраты факторов. Обращается внимание на то, что данные РОС-тесты должны быть выполнены в динамике после отхода от ИК, когда существует серьезная опасность нарушения формирования сгустка, генерации тромбина и ответа тромбоцитов на механическое повреждение в ходе экстракорпорального кровообращения.

Фармакоэкономический   анализ продемонстрировал резкое увеличение затрат на гемостатическую терапию в 2013 г. Если расходы на препараты крови незначительно снизились (с 4,86 до 4,81 млн руб.) за счет снижения потребности в трансфузии эритроцитов, то начало бессистемного применения КПК у пациентов с сохраненной базовой дезагрегантной терапией увеличило суммарную стоимость коррекции гемостаза с 5,72 до 9,19 млн руб. на 1000 операций в год. Также кратно увеличились затраты на дополнительное исследование гемостаза с 720 до 1240 руб. (1000 операций/год). При целенаправленной коррекции гемостаза в 2014 г. при сохранении увеличением в сравнении с 2012 г. затрат на лабораторные исследования, стоимость трансфузионной терапии снизилась до 7,1 млн руб. В то же время при определении госпитального Keff (рассчитанный относительно количества пациентов без осложнений в периоперационный период) при большей затратности оптимальна стратегия цель-ориентированной коррекции гемостаза (табл. 5).

Исследования ряда авторов [21, 24] доказали, что внедрение РОС-тестов в систему целенаправленной терапии острых расстройств системы гемостаза снижает стоимость затрат на компоненты крови в среднем на 50%. Отмечается, что экономические эффекты от уменьшения трансфузии компонентов крови могут быть нивелированы увели- чением стоимости концентратов факторов свертывания и стоимости расходных материалов для проведения РОС- тестов. В нашем исследовании снижение затрат на компоненты крови действительно было нивелировано стоимостью КПК и расходных материалов на проведение ТГТ и АГГ, однако несомненный клинический эффект за счет применения КПК, продемонстрированный ранее в наших исследованиях, позволил избежать таких тяжелых осложнений кровопотери, как ОРДС, длительная ИВЛ- зависимость, ОПП и поздние гнойно-септические ослож-нения, и снизить длительность госпитализации в ОРИТ.

Заключение

Применение ранней целенаправленной коррекции гемостаза при кардиохирургических вмешательствах при сохраненной базовой предоперационной антиагрегантной терапии безопасно как с позиции минимизации потенциальных геморрагических осложнений, так и с позиции предотвращения ОКС в предоперационный период. Изменение структуры трансфузионной стратегии приводит к сокращению как количества реципиентов донорской крови, так и количества трансфузий одному реципиенту, что в свою очередь снижает риск развития госпитальных и связанных с переливанием компонентов крови осложнений, обладает экономическим эффектом.

ЛИТЕРАТУРА

1.         Барбараш О.Л., Плотников Г.П., Иванов С.В., Алтарев С.С., Пенская Т.Ю., Фанаскова Е.В., Шукевич Д.Л., Григорьев Е.В. Антиагрегантная терапия в предоперационном периоде при коронарном шунтировании Кардиология и сердечно-со- судистая хирургия. 2014;7(5):4-8.

2.         Галстян Г.М., Суханова Г.А. Введение в гемостаз, современные препараты крови и их влияние на коагуляцию. Меди- цинский совет. 2013;5-6:11-16.

3.         Григорьев Е.В., Плотников Г.П., Шукевич Д.Л., Груздева О.В., Пенская Т.Ю., Хаес Б.Л. Концентрат протромбиново- го комплекса при кардиохирургических операциях: анализ эффективности и безопасности. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2014;11(3):17-24.

4.         Заболотских  И.Б.,  Киров  М.Ю.,  Божкова  С.А.,  Була- нов А.Ю., Воробьева Н.А., Григорьев Е.В., Грицан А.И., Ку- рапеев И.С., Лебединский К.М., Ломиворотов В.В., Овеч- кин А.М., Потиевская В.И., Синьков С.В., Субботин В.В., Шулутко Е.М., Лубнин А.Ю. Периоперационное ведение больных, получающих длительную антитромботическую те- рапию. Анестезиология и реаниматология. 2014;4:4-14.

5.         Рипп Е.Г., Шписман М.Н. Значение экспресс-диагностики дисфункции системы гемостаза у больных с травмой и острой кровопотерей. Общая реаниматология. 2010;6(3):57- 60.

6.         Соловьева И.Н., Рагимов А.А., Еременко А.А., Бабаев М.А. Трансфузиологические аспекты лечения синдрома полиор- ганной недостаточности. Эфферентная и физико-химическая медицина. 2011;4:31-38.

7.         Bosch Y, Al Dieri R, Cate H. et al. Preoperative thrombin genera- tion is predictive for the risk of blood loss after cardiac surgery: a research article. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2013;8:154.

8.         Chassot P-G, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myo- cardial infarction. Br J Anaesth. 2007;99:316-328.

9.         Covin R, O’Brien M, Grunwald G. et al. Factors affecting trans- fusion of fresh frozen plasma, platelets, and red blood cells during elective coronary artery bypass graft surgery. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:415-423.

10.       Despotis G, Avidan M, Eby C: Prediction and management of bleeding in cardiac surgery. J Thromb Haemost. 2009;7:111-117.

11.       Despotis G, Eby C, Lublin DM. A review of transfusion risks and optimal management of perioperative bleeding with cardiac sur- gery. Transfusion. 2008;48:20-30.

12.       Dinkelaar J, Molenaar PJ, Ninivaggi M, de Laat B, Brinkman HJ, Leyte A. In vitro assessment, using thrombin generation, of the applicability of prothrombin complex concentrate as an antidote for Rivaroxaban. J Thromb Haemost. 2013;11(6):1111-1118.

13.       Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ. Platelet function testing and risk of bleeding complications. Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.

14.       Giglio M, Dalfino L, Puntillo F, Rubino G, Marucci M, Brienza

N. Hemodynamic goal-directed therapy in cardiac and vascular surgery. A systematic review and meta-analysis. Interactive Cardio- vascular and Thoracic Surgery. 2012;15:878-887.

15.       Gorlinger K, Dirkmann D, Hanke AA, Kamler M, Kottenberg E, Thielmann M, Jakob H, Peters J. First-line therapy with coagula- tion factor concentrates combined with point-of-care coagulation testing is associated with decreased allogeneic blood transfusion in cardiovascular surgery. A retrospective, single-centre cohort study. Anaesthesiology. 2011;115:1179-1191.

16.       Gorlinger K, Jambor C, Hanke AA, Dirkmann D, Adamzik M, Hartmann M, Rahe-Meyer N: Perioperative coagulation manage- ment and control of platelet transfusion by point-of-care platelet function analysis. Transfus Med Hemother. 2007;34:396-411.

17.       Godier A, Miclot A, Le Bonniec B. Evaluation of Prothrombin Complex Concentrate and Recombinant Activated Factor VII to Reverse Rivaroxaban in a Rabbit Model. Anesthesiology. 2012;116:1-1.

 18.      Godier A, Samama CM, Susen S. Management of massive bleed- ing in 2013: seven questions and answers. Transfus Clin Biol. 2013;20(2):55-58.

19.       Huang P-H, Croce KJ, Bhatt DL. Recommendations for man- agement of antiplatelet therapy in patients undergoing elective noncardiac surgery after coronary stent implantation. Crit Path- ways in Cardiol. 2012;11:177-185.

20.       Kristensen KL, Rauer LJ, Mortensen PE. et al. Reoperation for bleeding in cardiac surgery. Interactive CardioVasc Thorac Surg. 2012;14:709-713.

21.       Meybohm P, Zacharowski K, Weber CF. Point-of-care coagula- tion management in intensive care medicine. Critical Care. 2013;17:218.

22.       Rahe-Meyer N, Winterhalter M, Boden A, Froemke C, Piepen- brock S, Calatzis A, Solomon C. Platelet concentrates transfusion in cardiac surgery and platelet function assessment by multiple electrode aggregometry. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:168- 175.

23.       Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: The Society of Thoracic Surgeons and The Soci- ety of Cardiovascular Anaesthesiologists clinical practice guide- line . Ann Thorac Surg. 2007;83:S27-S86.

24.       Weber CF, Gorlinger K, Meininger D, Herrmann E, Bingold T, Moritz A, Cohn LH, Zacharowski K. Point-of-Care Testing. A Prospective, Randomized Clinical Trial of Efficacy in Coagulo- pathic. Cardiac Surgery Patients Anaesthesiology. 2012;117: 531-547.

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • "Областная клиническая больница", г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • Перинатальный центр, г. Гатчина
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь.
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курилская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ, Ревдино"
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург"
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил"
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
  • Родильный дом №2, г. Волгоград
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
    • Родильный дом №2, г. Красноярск
    • Перинатальный центр, г. Норильск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Акмолинская область (Казахстан)
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская больница №2, г. Миасс
  • Частный центр "Источник", г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар

Республика Крым
  • Клиника "Генезис", г. Симферополь
  • ГБ №5, г. Севастополь

Псковская область
  • Перинатальный центр, г. Псков

Республика Карелия
  • Перинатальный центр, г. Петрозаводск

Иркутская область
  • Боханская ЦРБ, г. Бохан

Владимирская область
  • Перинатальный центр, г. Владимир

Восточно-Казахстанская область (Казахстан)
  • Перинатальный центр, г. Усть-Каменогорск
Яндекс.Метрика