Выберите язык:
RU EN
Наши телефоны:
(3822) 52-75-22
mednord-t

Диагностика и коррекция тромботических осложнений у пациентов, подлежащих бариатрической хирургии.

СУХОНОС Р.Е.

(Одесский Национальный медицинский университет, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой)

Резюме. Актуальность. В мире от ожирения и его осложнений ежегодно умирает около 2,8 млн человек. Ожирение является независимым фактором риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ), так как вмешивается во внутренние и внешние пути коагуляции, а также в антикоагулянтные механизмы, что приводит к гиперкоагуляционному состоянию. Снижение избытка массы тела у пациентов с морбидным ожирением путем бариатрической хирургии становится все популярнее, ведь бариатрия является эффективным средством в терапии ожирения и связанных с ним сопутствующих заболеваний. Преимущества бариатрической хирургии неоспоримы, так же как и риски. Несмотря на проведение многих исследований свертывающей системы крови, случаи тромбоэмболических осложнений у таких пациентов становятся все более частыми, особенно во время оперативных вмешательств и в послеоперационный период, учитывая то, что операция является триггерным фактором в развитии тромбоэмболии.

Материалы и методы. Была изучена система гемостаза у 53 пациентов с индексом массы тела (ИМТ) > 35 кг/м2. Все пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили 15 больных, которым была проведена комбинированная терапия: эноксапарин натрия 0,1% 0,2 мл подкожно (п/к) 2 раза в сутки каждые 12 ч и пентоксифиллин 100 мг 2 раза в сутки каждые 12 ч. Вторую группу составили 17 пациентов, которым проведено лечение: эноксапарин натрия 0,1% 0,2 мл п/к 2 раза в сутки каждые 12 ч. Третья группа — контрольная: 21 человек с ожирением, с ИМТ > 35 кг/м2, которые не подлежали бариатрическому вмешательству.

Исследование системы гемостаза проводилось с помощью низкочастотной пьезоэлектрической тромбоэластографии (НПТЭГ) сразу после госпитализации и на 1-е, 3-и, 5-е сутки после бариатрии. Были проверены следующие константы свертывания крови: интенсивность контактной коагуляции; интенсивность коагуляционного драйва; максимальная плотность сгустка; фибринолитическая активность — индекс ретракции и лизиса сгустка. Результаты. У пациентов 1-й группы (антикоагулянты + антиагреганты) риск тромботических осложнений ниже, поскольку данная терапия снизила значения на всех этапах гемокоагуляции к референтным величинам; пациенты 2-й группы (антикоагулянты), несмотря на нормализацию коагуляционного звена, имели повышение значений агрегации и фибринолиза относительно нормы, а значит, риск тромботических осложнений остается высоким. Выводы. Инструментальный метод НПТЭГ позволил адекватно оценить систему гемокоагуляции в динамике у пациентов с морбидным ожирением, с ИМТ ≥ 35 кг/м2; у данной категории пациентов доказана высокая степень риска ВТЭ, а также то, что для адекватной профилактики ВТЭ у пациентов с ожирением, подлежащим бариатрической хирургии, комбинация антикоагулянтов и антиагрегантов является наиболее эффективной, чем монотерапия антикоагулянтами.

Ключевые слова: ожирение; тромбообразование; гемостаз; эноксапарин; пентоксифиллин

Введение

Ожирение является одной из глобальных проблем XXI века, и, как отметила Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в издании World health statistics 2012, приняло форму эпидемии [1]. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 1,7 миллиарда людей, имеющих избыточную массу или ожирение.

В мире от ожирения и его осложнений ежегодно умирает около 2,8 млн человек. В некоторых странах процент людей, имеющих избыточный вес или ожирение, превышает 50 %. В большинстве европейских стран ожирением страдает от 15 до 25 % взрослого населения [3]. В Украине проблема ожирения является не менее актуальной, чем во всем мире. По данным Министерства здравоохранения Украины, 50,5 % мужчин, 56 % женщин и 10 % детей страдают лишним весом, 16 % мужчин и 26 % женщин больны ожирением, из них 10 % — морбидным ожирением [3, 4].

Ожирение является независимым фактором риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у мужчин и женщин [2]. Согласно предложенному механизму тромбообразования при ожирении по L. Freeman (2010), существует насколько расстройств в системе гемостаза, благодаря которым ожирение можно рассматривать как протромботическое состояние. К ним относятся повышенная активность тром¬боцитов (лептин и адипонектин, инсулинорезистентность, стаз крови, воспаление), состояние прокоагуляции (повышенная выработка тромбина, повышение уровня тканевого фактора, фибриногена, фактора VII и фактора VIII), нарушение фибри¬нолиза (избыточная продукция ингибитора активатора плазминогена-1 и ингибитора фибринолиза, активированного тромбином), а также активация эндотелиальных клеток за счет тканевой гипоксии [5–7]. Исходя из вышесказанного, ожирение вмешивается во внутренние и внешние пути коагуляции, а также в антикоагулянтные механизмы, что приводит к гиперкоагуляционному состоянию.

Снижение избытка массы тела у пациентов с морбидным ожирением путем бариатрической хирургии становится все популярнее, ведь доказано, что бариатрия является эффективным средством в терапии ожирения и связанных с ним сопутствующих заболеваний. Хорошо зарекомендовали себя такие методы бариатрии, как лапароскопическое бандажирование желудка (LAGB), Roux-en-Y желудочное шунтирова¬ние (RYGBP), билиопанкреатическое шунтирование (BPD) и рукавная гастропластика (SG). LAGB является ограничивающим методом, тогда как RYGBP и BPD считаются преимущественно малабсорбтивными процедурами. SG была разработана как двухэтапная операция, однако в настоящее время проводится как одноэтапная процедура [15].

Показания к бариатрической хирургии:

  • Пациенты от 18 до 60 лет, у которых:
  • индекс массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг/м2; 
  • ИМТ 35–40 кг/м2 и сопутствующая болезнь (нарушение обмена веществ, сердечно-сосудистые заболевания, респираторные заболевания, тяжелые заболевания суставов, индуцированные ожирением тяжелые психологические проблемы). 
  • Пациенты старше 60 лет. У этих пациентов основная задача — улучшить качество жизни. Поль¬за должна быть выше, чем потенциальные риски, поэтому показания к операции должны быть инди¬видуализированы. 

Противопоказания к бариатрической хирургии:

  • Отсутствие усилий, чтобы похудеть, после соответствующего нехирургического медицинского лечения.
  • Психотические расстройства, тяжелая депрессия, расстройства личности. 
  • Алкогольная и/или наркотическая зависимость. 
  • Болезни, угрожающие жизни (в краткосрочной перспективе). 
  • Пациенты, которые не могут самостоятельно заботиться о себе. 
  • Пациенты с очень высоким или неприемлемым риском для анестезии.

Преимущества бариатрической хирургии неоспоримы, так же как и риски [15]. В метаанализе 2004 года (США) 30-дневный послеоперационный уровень смертности составлял 0,1 % для ограничительных процедур (желудочное бандажирование или гастропластика), 0,5 % — для желудочного шунтирования и 1,1 % — для билиопанкреатической диверсии или переключения двенадцатиперстной кишки [8, 9]. Венозная тромбоэмболия, которая включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и его осложнение, легочную эмболию (ТЭЛА), является частой причиной заболеваемости и смертности после бариатрической операции. Однако послеоперационная частота ВТЭ варьирует широко: от 0,2 до 1,3 % в течение 30 дней [9–11] до 0,42 % в течение 90 дней [12]. Послеоперационные эпизоды ТЭЛА со смертельным исходом также не являлись редкостью. Вскрытие 10 пациен¬тов, которые скончались после RYGВP, показали, что 3 из них умерли от ТЭЛА [13]. Выделяют следующие факторы послеоперационного риска ВТЭ у пациентов с морбидным ожирением, которые подлежали бариатрическому вмешательству: тип операции (высокий риск при открытом по сравнению с лапароскопическим вмешательством и высокий риск RYGВP сравнительно с регулируемым желудочным бандажом) [9–11], возраст пациента более 50 лет, послеоперационная несостоятельность анастомоза, курение в анамнезе, а также предшествующие ВТЭ [9].

Несмотря на проведение многих исследований свертывающей системы крови, случаи тромбоэмболических осложнений у таких пациентов становятся все более частыми, особенно во время оператив¬ных вмешательств и в послеоперационный период, учитывая то, что именно вмешательство является триггерным фактором в развитии тромбоэмболии. Периоперационные факторы развития тромбоэмболических осложнений включают расширение объема хирургического вмешательства, продолжительность операции, послеоперационную иммоби-лизацию, использование общей анестезии.

Фармакологическая профилактика ВТЭ

Превентивное использование низкомолекулярного гепарина (НМГ) эноксапарина натрия уменьшает вероятность ВТЭ на 45–63 % у всех больных, включая хирургических пациентов, по сравнению с теми больными, которым профилактика не про¬водилась [14]. В то время как фармакологические дозирования этих агентов были хорошо охарактеризованы для пациентов с нормальной массой тела, дозировка у пациентов с ожирением представляет ряд проблем в связи с изменением как перераспределения лекарств, так и их фармакокинетики. Больные с морбидным ожирением имеют повышенный процент жира относительно общей массы тела, но в то же время довольно низкую васкуляризацию жи¬ровой ткани, что, с одной стороны, приводит к увеличению объема перераспределения липофильных лекарственных средств, с другой — может привести к передозировке ими. Во многих рекомендациях для профилактики ВТЭ у пациентов с умеренным и высоким риском тромботических осложнений в общей хирургии, в том числе бариатрической, рекомендуют использовать НФГ, НМГ и фондапаринукс для профилактики тромбозов. Так, в отношении терапии эноксапарином натрия 0,1% предлагается дози¬рование по массе тела (Мт). У больных с Мт < 50 кг эноксапарин назначают по 20 мг 1 р/д; Мт = 50– 100 кг — 40 мг 1 р/д; Мт = 100–150 кг — 40 мг 2 р/д; Мт > 150 кг — 60 мг 2 р/д [6, 14, 15].

Однако категория пациентов с ожирением (ИМТ ≥ 30), в том числе лиц с морбидным ожирением (ИМТ ≥ 40), плохо представлена в аспекте адекватной и эффективной превентивной и/или корригирующей терапии ВТЭ. Несмотря на доказанный высокий риск развития тромбоэмболических осложнений у больных с ожирением, включая лиц, подлежащих бариатрическим вмешательствам, вопросы выбора метода терапии по-прежнему актуальны. Например: адекватно ли подобрана доза ан¬тикоагулянта? Достаточно ли монотерапии НМГ? Возможно ли применение комбинации препаратов для профилактики ВТЭ; если да, то каких? Возможна ли профилактика комбинацией НМГ с антиагрегантами? Насколько такая комбинация эффективна? Но для ответа на эти вопросы мы должны четко понимать функциональное состояние сосудисто- тромбоцитарного, коагуляционного звена системы гемостаза и фибринолиза у данной категории пациентов. Для объективизации в последнее время все чаще используют метод тромбоэластографии. Низкочастотная пьезоэлектрическая тромбоэластография (НПТЭГ) является наиболее эффективной методикой исследования гемостатического потенциала, способной объективно отобразить сосудисто-тромбоцитарный компонент, коагуляционное звено системы гемостаза и фибринолиз. Прибор обеспечивает расчет соответствующих параметров, отображаемых в виде графика (рис. 1, 2) и таблицы с цифровыми значениями: А0 — начальный показатель агрегатного состояния крови; R (t1) — время контактной фазы коагуляции; ИКК — интенсив¬ность контактной коагуляции; КТА — константа тромбиновой активности; ВСК — время свертывания крови; ИКД — интенсивность коагуляционно¬го драйва; ИПС — интенсивность полимеризации сгустка; МПС — максимальная плотность сгустка; Т — время формирования фибринотромбоцитарной структуры сгустка (время тотального свертывания крови); ИРЛС — интенсивность ретракции и лизиса сгустка [16, 17].

Целью данного исследования является повышение результативности определения степени тромбоопасности с помощью НПТЭГ и минимизация риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов, которые подлежали оперативному лечению путем бариатрической хирургии; оптимизация методов диагностики нарушений системы гемостаза; выбор адекватной профилактики и коррекции ВТЭ путем рациональной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.

Материалы и методы

Изучена система гемостаза у 53 пациентов с ИМТ > 35 кг/м2, которые проходили лечение на базе клиники «Odrex» и Одесской областной клинической больницы. Все пациенты были разделены на 3 группы. Пациенты, которые подлежали оперативному лечению путем бариатрической хирургии, были разделены на 2 группы в зависимости от вида терапии. Первую группу составили 15 больных, которым была проведена комбинированная терапия: эноксапарин натрия 0,1% 0,2 мл подкожно (п/к) 2 раза в сутки каждые 12 ч и пентоксифиллин 100 мг 2 раза в сутки каждые 12 ч. Вторую группу составили 17 пациентов, которым проведено лечение: энокса-парин натрия 0,1% 0,2 мл п/к 2 раза в сутки каждые 12 ч. Контрольная группа — 21 человек с ожирением, с ИМТ > 35 кг/м2, которые не подлежали бариатрическому вмешательству, без учета пола и сопутствующих патологий.

Исследование системы гемостаза проводилось с помощью низкочастотной пьезоэлектрической тромбоэластографии аппаратом АРМ-01М «Меднорд» сразу после госпитализации и на 1-е, 3-и, 5-е сутки после бариатрии. Кровь для исследования брали в одинаковых условиях по стандартной методике с кубитальной вены.

Были проверены следующие константы свертывания крови:
— интенсивность контактной коагуляции;
— интенсивность коагуляционного драйва;
— максимальная плотность сгустка;
— фибринолитическая активность — индекс ретракции и лизиса сгустка.

Результаты

В обеих группах пациентов с морбидным ожирением, с ИМТ ≥ 35 кг/м2, которые подлежали бариа¬трии, до терапии ИКК была увеличена на 23,57 %, ИКД — более чем на 32,68 %, МПС увеличена на 74,52 %, ИРЛС — на 91,18 % выше нормы.
Пациенты 1-й группы на 5-й день после бариатрии, по данным НПТЭГ (табл. 1): ИКК снижена на 15,22 % по сравнению с нормой; параметры коагуляции и фибринолиза имеют надежную тен¬денцию к нормальным значениям, и снижение ак¬тивности фибринолиза достигает нормальных значений. У пациентов 2-й группы в то же время ИКК увеличилась на 12,62 %, ИКД приближена к нормальным величинам, МПС повышена на 18,63 % по сравнению с нормой, а ИРЛС был на 31,17 % выше нормы.

У пациентов 1-й группы (антикоагулянты + антиагреганты) риск тромботических осложнений ниже, поскольку данная терапия снизила значения на всех этапах гемокоагуляции к референтным величинам (рис. 2); пациенты 2-й группы (антикоагулянты), несмотря на нормализацию коагуляционного звена, имели повышение значений агрегации и фибринолиза относительно нормы, а значит, риск тромботических осложнений остается высоким.

Выводы 

В результате проведенных исследований с по­мощью НПТЭГ доказана высокая степень риска ВТЭ у пациентов с морбидным ожирением, с ИМТ ≥ 35 кг/м2.

Инструментальный метод «низкочастотная пьезоэлектрическая гемовискозиметрия» позволил адек­ватно оценить систему гемокоагуляции в динамике у данной категории пациентов. 

У больных с морбидным ожирением монотера­пия эноксапарином натрия 0,1% 0,2 мл п/к 2 раза в сутки каждые 12 ч имеет низкую эффективность по сравнению с комбинированной терапией эноксапа­рином натрия 0,1% 0,2 мл п/к 2 раза в сутки каждые 12 ч и пентоксифиллином 100 мг 2 раза в сутки каж­дые 12 ч, так как показатели сосудисто-тромбоци­тарного компонента гемостаза и фибринолиза оста­вались повышенными.

У данной категории больных комбинирован­ная терапия эноксапарином натрия 0,1% 0,2 мл п/к 2 раза в сутки каждые 12 ч и пентоксифиллином 100 мг 2 раза в сутки каждые 12 ч является эффек­тивным методом профилактики и коррекции тром­ботических осложнений.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсут­ствии какого-либо конфликта интересов при под­готовке данной статьи.

Diagnosis and correction of thrombotic complications in patients amenable to bariatric surgery

Abstract. Background. About 2.8 million people die annually from obesity and its complications worldwide. Obesity is an independent risk factor for venous thromboembolism (VTE), as it interferes with the internal and external pathways of coagulation, as well as anticoagulant mechanisms, which leads to hypercoagulation. Reducing excess body weight in patients with morbid obesity by bariatric surgery is becoming increasingly popular, as bariatric therapy is an effective mean of treating obesity and related concomitant diseases. Advantages of bariatric surgery are undeniable, as well as risks. Despite many blood coagulation studies, cases of thromboembolism in such patients are becoming more frequent, especially during surgi¬cal interventions and in the postoperative period, given that the operation is a trigger factor for the development of throm¬boembolism.

Materials and methods. Hemostatic system was studied in 53 patients with body mass index (BMI) > 35 kg/m2. All patients were divided into 3 groups: group 1 (n = 15) — pa¬tients who received combined therapy: 0.1% enoxaparin sodi¬um 0.2 ml/kg 2 times a day every 12 hours, and pentoxifylline 100 mg 2 times a day every 12 hours; group 2 (n = 17) — patients treated with 0.1% enoxaparin sodium 0.2 ml/kg 2 times daily for every 12 hours; group 3 (control) — 21 people with obesity, BMI > 35 kg/m2, not amenable to bariatric surgery. The study of the hemostatic system was carried out using low-frequency piezoelectric thromboelastography (LPTEG) immediately af¬ter hospitalization and on days 1, 3, 5 after surgery. The fol¬lowing blood coagulation constants were checked: constants of coagulation intensity; intensity of coagulation drive; maximum clot density; fibrinolytic activity — the index of retraction and lysis of the clot.

Results. In patients of group 1 (anticoagulants + antiplatelet agents), the risk of thrombotic complications was lower, since this therapy has reduced the values at all stages of hemocoagulation to the reference values. Patients in group 2 (anticoagulants), despite the normalization of the coagulation link, had an increase in aggregation and fibrinolysis, relative to the norm, which means that the risk of thrombotic complica¬tions remains high.

Conclusions. The instrumental method of LPTEG allowed to adequately estimate the system of hemo-coagulation in dynamics in patients with morbid obesity, with BMI ≥ 35 kg/m2; this category of patients has shown a high risk of VTE; it has been proved that for an adequate prevention of VTE in obese patients undergoing bariatric surgery, the combi¬nation of anticoagulants and antiplatelet agents is more effec¬tive than monotherapy with anticoagulants.

Keywords: obesity; thrombosis; hemostasis; enoxaparin; pentoxifylline

Карта поставок
Архангелская область
  • Архангельский клинический онкологический диспансер
Хабаровский край
  • "Амурская ЦРБ", г. Амурск
Забайкальский край
  • «Государственная медицинская академия», г. Чита
Республика Бурятия
  • «ГК БСМП им. В. В. Ангапова», г. Улан-Удэ
  • РКБ им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ
Алтайский край
  • “Городская больница №2”, г. Бийск
  • “Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования”, г. Барнаул
  • Перинатальный центр, г. Барнаул
Кемеровская область
  • "Городская клиническая больница №2", г. Кемерово
  • "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово
  • "Городская клиническая больница 5", г. Новокузнецк
  • "Зональный перинатальный центр", г. Новокузнецк
  • "Родильный дом 3", г. Новокузнецк
Томская область
  • "«НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА", г. Томск
  • «Городская больница №3», г. Томск
  • «Детская городская больница №1» , г. Томск
  • «ГБСМП», г. Томск
  • «Томская ЦРБ», г. Томск
  • «Асиновская ЦРБ», г. Асино
  • «Каргасокская ЦРБ», Каргасок
  • «Кривошеинская ЦРБ», Кривошеино
  • «Молчановская ЦРБ», Молчанов
  • «Парабельская ЦРБ», Парабель
  • «Колпашевская ЦРБ», г. Колпашево
  • «Первомайская ЦРБ», Первомайское
  • ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
  • «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск
  • «Томская областная клиническая туберкулезная больница», г. Томск
  • «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск
Ямало-Ненецкий автономный округ
  • «Ноябрьская ЦРБ», г. Ноябрьск,
  • «Городская больница», г. Губкинский
  • «Новоуренгойская ЦРБ», г. Новый Уренгой
  • «Надымская ЦРБ», г. Надым
  • «Окружная клиническая больница», г. Салехард
  • "Городская больница", г. Муравленко
Омская область
  • «Клинический онкологический диспансер», г. Омск.
  • «Государственная медицинская академия», г. Омск.
  • «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА», г. Омск.
Астраханская область
  • "Клинический родильный дом", г. Астрахань
Республика Башкортостан
  • "“Республиканский кардиологический диспансер”, г. Уфа
Республики Татарстан:
  • ГАУЗ "Городская больница №2", г. Набережные Челны
  • «Детская республиканская клиническая больница» г. Казань.
Самарская область
  • «Сызранская центральная городская больница», г. Сызрань
  • «Городская клиническая больница № 2 имени Н.А. Семашко», г. Самара
  • "Областная клиническая больница", г. Самара
  • «Противотуберкулезный диспансер», г. Тольятти
Пензенская область
  • «Земетчинская ЦРБ», п.г.т. Земетчино
  • «Каменская ЦРБ», г. Каменка
  • «Кузнецкая ЦРБ», г. Кузнецк
  • «Нижнеломовская ЦРБ», г. Нижний Ломов
  • «Сердобская ЦРБ», г. Сердобск
Нижегородская область
  • "Родильный дом №4" г. Нижний Новгород
  • "Родильный дом" г. Арзамас
  • "Перинатальный центр", г. Дзержинск
Тульская область
  • «Городская больница №1″, г. Донской
Рязанская область
  • «Касимовская ЦРБ», г. Касимов
  • «Городская клиническая больница №8″, г. Рязань
Москва и Московская область
  • “Родильный дом №6 им.А.А. Абрикосовой “, г. Москва
  • "Многопрофильная клиника "Союз", г. Москва
  • "ЦКБ РАН", г. Москва
  • "Клиническая больница №123 ФМБА", г. Одинцово
  • Ветеринарная клиника «Белый клык», г. Москва
  • МЦ "Вита Медикус", г. Видное
  • Мединцентр ГлавУпдк при МИД РФ, г. Москва
  • Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
  • "Медицентр" ГлавУпДК при МУД РФ, г. Москва
  • Родильный дом, г. Сергиев Пасад,
  • Родильный дом, г. Раменское,
  • МЦ "Виталис", г. Москва
Санкт-Петербург и Ленинградская область
  • «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА", г. Санкт-Петербург»
  • "MedSwiss", г. Санкт-Петербург
  • "Волосовская ЦРБ", г. Волосов
  • "Токсовская РБ", г. Токсово
  • Перинатальный центр, г. Гатчина
  • "Родильный дом №16", г. Санкт-Петербург
  • ЗАО "Ассоциация разработчиков и производителей систем мониторинга "АСМ"", г. Санкт-Петербург
Пермский край
  • «Ордена «Знак Почета» краевая клиническая больница», г. Пермь
  • «Краевая больница № 3 «Центр диализа», г. Пермь.
Ярославская область
  • «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского», г. Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №9 г.Ярославль
  • ГУЗ ЯО КБ №2 г.Ярославль
Сахалинская область
  • «Южно-Курильская ЦРБ», о. Шикотан
Костромская область
  • МЧУ ДПО Нефросовет, г. Кострома
Удмурская республика
  • Ижевская Государственная Медицинская Академия, Ижевск
  • Глазоваская ЦРБ, Глазов
Тверская область
  • ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной, г. Тверь
Свердловская область
  • "Ревдинская ЦГБ", Ревдино
  • "ФГБУ "НИИ ОММ", г. Екатеринбург
  • "Родильный дом №1", г. Нижний Тагил
  • "Госпиталь восстановительных инновационных технологий", г. Нижний Тагил
  • "Алапаевская городская больница", г. Алапаевск
Республика Дагестан
  • Перинатальный центр, г. Хасавюрт
  • Перинатальный центр, г. Махачкала
Волгоградская область
  • БСМП №25, г. Волгоград
  • Родильный дом №1, г. Волгоград
  • Родильный дом №2, г. Волгоград
Курганская область
  • Перинатальный центр, Курган
Оренбуржская область
  • Перинатальный центр, г. Оренбург
Новосибирская область
  • НИИТО, г. Новосибирск
  • СОМЦ ФМБА, г. Новосибирск
  • НГМУ, г. Новосибирск
Ростовская область
  • Перинатальный центр, г. Ростов
  • Родильный дом №5, г. Ростов
Мурманская область
  • Родильный дом №3, г. Мурманск
Брянская область
  • Перинатальный центр, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №2, г. Брянск
  • ГАУЗ Городская больница №1, г. Брянск
Воронежская область
  • Областная клиническая больница, г. Воронеж
  • Воронежская областная детская клиническая больница № 1, г. Воронеж
  • ВГКБСМП № 8,г.Воронеж
  • ВГКБ № 3,г.Воронеж
  • Калачевская РБ,г.Калач
  • Новохоперская РБ»,г.Новохоперск
  • Острогожская РБ,г.Острогожск
  • Павловская РБ,г.Павловск
  • ВРД № 3,г.Воронеж
  • Россошанская РБ,г.Россошь
  • ВГКБСМП № 10,г.Воронеж
  • Бобровская РБ,г.Бобров
  • ОДКБ № 2,г.Воронеж
  • ВГКБСМП №1,г.Воронеж
  • Семилукская РБ им.А.В.Гончарова,г.Семилуки
  • Лискинская РБ,г.Лиски
  • Батрулиновская РБ,г.Батрулиновка
  • Хохольская РБ,Хохольский р/п
Кабардино-Балкария
  • Перинатальный центр, г. Нальчик
Красноярский край
  • Родильный дом №4, г. Красноярск
    • Родильный дом №2, г. Красноярск
    • Перинатальный центр, г. Норильск
Республика САХА (Якутия)
  • «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи», г. Якутск
  • «Республиканская больница №1 -Национальный центр медицины», г. Якутск
  • «Якутская городская клиническая больница», г. Якутск
  • «Алданская центральная районная больница», г. Алдан
  • НПЦ «Фтизиатрия, г. Якутск
Республика Адыгея
  • «Городская клиническая больница», г. Майкоп
Республика Узбекистан
  • «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушекрства и гинекологии», г. Ташкент

Акмолинская область (Казахстан)
  • "Центр охраны материнства и детства", г. Астана
  • "Перинатальный центр", г. Кокчетав

Саратовская область
  • Городская клиническая больница №10, г. Саратов

Ульяновская область
  • Перинатальный центр, г. Ульяновск

Челябинская область
  • Городская больница №2, г. Миасс
  • Частный центр "Источник", г. Челябинск
  • Городская клиническая больница №6, г. Челябинск

Краснодарский край
  • Противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар

Республика Крым
  • Клиника "Генезис", г. Симферополь
  • ГБ №5, г. Севастополь

Псковская область
  • Перинатальный центр, г. Псков

Республика Карелия
  • Перинатальный центр, г. Петрозаводск

Иркутская область
  • Боханская ЦРБ, г. Бохан

Владимирская область
  • Перинатальный центр, г. Владимир

Восточно-Казахстанская область (Казахстан)
  • Перинатальный центр, г. Усть-Каменогорск
Яндекс.Метрика