Диагностика и комплекная коррекция состояния тромбоопасности больных раком эндометрия

Тарабрин О.А.

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии с последипломным образованием

Одесский Национальный медицинский университет

Идиопатический венозный тромбоз может быть первым проявлением злокачественной опухоли. Около 50% больных злокачественными новообразованиями имеют исходную патологию системы гемостаза, а при прогрессировании процесса эта цифра увеличивается до 90%. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается более чем у 60% онкологических больных, что в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии, причем тромбоэмболия легочной артерии развивается в 3% случаев.

Материалы и методы. Исследованы результаты хирургического лечения в гинекологическом отделении ООКБ 88 больных раком эндометрия за период с 2008 по 2010 годы. Все пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от выбора методов анестезии и тромбопрофилактики (Табл.1). Состояние гемостаза, до операции, а также на 1, 3 и 5 сутки после операции, контролировалось 12 стандартными биохимическими тестами, а также  инструментальным методом оценки функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза – низкочастотной пьезотромбоэластографией (НПТЭГ) АРП-01М «Меднорд».

Результаты. У всех больных, вошедших в исследование, до операции в системе гемостаза, был выявлен сдвиг в сторону гиперкоагуляции и угнетение фибринолиза. Об этом свидетельствовало статистически значимое (р < 0,05) – отклонение параметров гемовискозиграммы от нормы: интенсивность контактной фазы коагуляции (ИКК) сократилось на 48%; увеличилась интенсивность коагуляционного драйва (ИКД) на 29%, сократилось время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т) на 31,3%.

Таблица 1
Распределение больных раком матки по группам в зависимости от методов анестезии и тромбопрофилактики

Группа больных	Количество пациенток	Метод анестезии	Схема тромбопрофилактики
1	27	Внутривенная анестезия (пропофол + фентанил) с ИВЛ	НФГ по 5000 ЕД п/к 4 Р/сут., начиная через 6 часов после окончания операции, в течении 10 дней
2	29	Внутривенная анестезия (пропофол + фентанил) с ИВЛ	НМГ — бемипарин 3500 через 6 часов после окончания операции 1 р/сут в течении 10 дней
3	34	Продленная эпидуральная анестезия(бупивакаин),	НМГ — бемипарин 3500 через 6 часов после окончания операции 1 р/сут в течении 10 дней

НФГ – нефракционированный гепарин; НМГ – низкомолекулярный гепарин.

Однако уже в первые 24 часа у больных во всех группах наблюдались существенные сдвиги в составных звеньях системы гемостаза, причем они имели неоднозначный характер. Отмечается достоверное увеличение, по сравнению с дооперационными показателями, таких хронометрических параметров как ИКК, T, снижение ИКД, что подтверждает эффективность антикоагулянтной терапии как НФГ, так и НМГ. Тем не менее, эти изменения по прежнему свидетельствуют о гиперкоагуляционном сдвиге  в системе гемостаза, что коррелирует с ускорением протромбин- и тромбинообразования. В третьей группе больных, оперированных под  ЭА  и получавших бемипарин по выше указанной схеме, уже на первые послеоперационные сутки, наблюдается практически нормокоагуляция, что связано с симпатическим эпидуральным блоком на протяжении первых 24 часов и системным гипокоагуляционным действием локального анестетика и НМГ.

На 3 сутки, у первой и второй групп отмечалось постепенное улучшение всех показателей, однако в третий группе наблюдалась умеренная гиперкоагуляция, связанная, по нашему мнению с прекращением гипокоагуляцинного и фибринолитического эффекта местного анестетика и 12 часовым интервалом до введения НМГ (бемипарин 3500). В свою очередь, к 5 послеоперационным суткам мы наблюдали нормализацию интенсивности коагуляционного драйва (ИКД), времени формирования фибрин — тромбоцитарной структуры сгустка (Т), во всех трех группах.
При исследовании интенсивности контактной фазы коагуляции (ИКК) у всех пациентов, на протяжении лечения не отмечалось достоверных различий, в пределах нормальных показателей. И лишь в первой группе наблюдалось уменьшение агрегации тромбоцитов.

Структура тромбогеморрагических осложнений по группам подтверждает правильность выбора схемы комплексной коррекции состояния тромбоопасности, необходимость использования НВПГ для проведения комплексной оценки состояния гемокоагуляции у больных с экстирпацией матки на этапах хирургического лечения. (табл.2).

Таблица 2  
Структура тромбогеморрагических осложнений в различных групп пациентов

Осложнения                         Группы	Группа №1	Группа №2	Группа №3
Массивные кровотечения	1	н/отм	н/отм
Гематомы в месте инъекций	14	4	3
ТЭЛА	1	н/отм	н/отм
ТГВ	4	1	н/отм
Койко-день	10,5	7,5	7,0

Выводы.

1.Использование НПТЭГ позволяет оперативно, достоверно выявить гемокоагуляционные расстройства у пациентов с раком тела матки на этапах хирургического лечения.

2.Использование комплексной профилактики, включающей в себя проведение продленной эпидуральной анестезии и введение бемипарина позволяет добиться отсутствия таких тромбогеморрагических осложнений как ТЭЛА, массивные кровотечения, сократить количество постинъекционных гематом и ТГВ и уменьшить сроки стационарного лечения на 33,3%.